CNN contre ABC

Le débat engendré par la confron-tation de deux “idéologies” était orchestré par Steven Sinding [3] pour défendre la tactique CNN, et Edward Green [4] pour la position ABC, avec une participation active du public...

CNN

Lorsque le Dr Sinding monte au créneau, c’est pour dénoncer les dégâts causés par la position recommandant l’abstinence comme premier moyen de prévention. Il précise que sa position ne consiste pas seulement à promouvoir le préservatif et l’échange de seringues en excluant les autres modes de prévention, mais il dénonce la politique ABC, ardemment soutenue par le gouvernement des Etats Unis et le Vatican. En effet, on peut qualifier ironiquement cette méthode de “grand A, grand B, petit C” et elle représente un véritable frein aux efforts engagés pour maîtriser l’épidémie. Non seulement ses supporters montrent clairement leur préférence pour l’abstinence, mais ils sont à l’origine d’ actions discutables comme la disparition pure et simple sur le site web des agences de santé américaines de toutes les informations scientifiques démontrant l’efficacité du préservatif. Quant au Vatican, il communique sur son inefficacité pour prévenir les MST et l’infection à VIH en particulier ! Pourtant, c’est un pré-requis clairement démontré ; l’OMS et l’Onusida se sont clairement engagés dans ce sens. En effet, le préservatif est efficace dans plus de 90% des cas pour prévenir la transmission du virus du sida et des infections sexuellement transmissibles, et son utilisation est un facteur essentiel à l’origine de la baisse de la prévalence [5] dans plusieurs pays (comme l’Ouganda, le Brésil et la Thaïlande par exemple). Il ne doit pas être considéré comme la clé de la prévention mais comme un élément faisant partie d’une stratégie globale. De plus, selon le Dr Sinding, l’optique “abstinence uniquement” n’a jamais démontré de résultats probants, bien au contraire... Ces allégations qui visent surtout les jeunes n’ont pour but que de revaloriser le discours moral et entre autres la virginité. Une étude américaine montre que nombre de jeunes qui ont pris un “engagement d’abstinence” admettent par la suite avoir eu quand même des rapports sexuels, qui sont le plus souvent non protégés... En Afrique sub-saharienne notamment (et plus généralement dans les pays du sud), l’illusion de l’engagement de fidélité au sein d’un couple marié dont les deux partenaires sont supposés être séronégatifs est en fait un facteur de risque supplémentaire. Cela fragilise d’autant plus les femmes, qui sont encore plus exposées devant un époux dominant dans une société où elles n’ont pas leur mot à dire et où elles ont du mal à imposer leur choix. De plus, ce message d’abstinence stigmatise l’utilisation du préservatif qui est associé à une image de “sexe illégal”, ce qui ne facilite pas la prévention.

Une jeune Indienne représentant les jeunes de sa génération a appuyé l’intervention du Dr Sinding en affirmant que l’approche ABC excluait purement et simplement les “sans droits”, c’est à dire tous ceux qui ne sont pas en situation d’avoir une relation hétérosexuelle monogame, les homosexuels, les travailleur(se)s du sexe et les usagers de drogues. Et s’il y a une leçon que l’on a apprise de l’histoire du sida, c’est que l’on ne peut simplifier de façon excessive les réponses en se fondant seulement sur les personnes et leurs choix de vie.

Dans son exposé, le Dr Sindling n’a pas voulu occulter le problème des usagers de drogue. Il pense qu’il y a une bonne analogie entre le langage moralisateur contre les préservatifs et celui que l’on entend contre les programmes d’échange de seringues ; dans les deux cas, les moralisateurs voudraient nier la nature et les aléas du comportement humain. Il termina son intervention en affirmant que “l’abstinence et la fidélité ne peuvent être des substituts à l’usage des préservatifs, comme la désin-toxication et la réhabilitation des toxicomanes ne peuvent remplacer la mise à disposition de seringues propres. Au lieu de débattre de CNN contre ABC, nous devons reconnaître tout le contexte social et psychologique dans lequel l’activité sexuelle prend place, et reconnaître l’inégalité de rapport de force dans la relation homme-femme. Il faut encourager des méthodes qui proposent des choix réalistes. Mais avant tout, nous devons éviter d’imposer une morale, respecter l’individu et trouver des voies afin de le guider, et non tenter de les lui imposer...”

ABC

La stratégie CNN ainsi défendue, il restait à Edward Green, défenseur de l’alternative ABC à défendre la sienne. La transmission du VIH peut être évitée de trois manières basiques : éviter l’exposition au risque, réduire le risque d’exposition, bloquer la possibilité du risque de transmission. Ce qui est le plus intéressant dans cette optique, affirme-t-il, est qu’elle s’adresse à tous les volets de la prévention.

Le modèle de prévention du sida soutenu partout dans le monde est fondé sur le modèle américain, quel que soit le type d’épidémie. Celle-ci, apparue au début des années 80 aux Etats Unis chez les gays et les usagers de drogues, a induit des réponses adaptées.

Ainsi, selon lui, les usagers de drogues sont incapables de changer de comportement, et si on essaye de changer le comportement des gays, ils fuiront tout programme de prévention qui leur serait destiné, d’où pour eux la distribution de préservatifs, le traitement des maladies opportunistes, et pour les premiers la distribution de seringues stériles (lorsque le cadre de la loi le permet).

Pour E. Green, c’est ce modèle de réduction des risques qui a été exporté en Afrique et partout dans le monde, sans grande modification en fonction des cultures locales ou même de l’évolution épidémiologique. Mais il n’a pas eu un grand succès en Afrique, où le VIH se diffuse dans la population générale et non pas dans des groupes à risque, ce qui exige une approche forcément différente. Ainsi, encore aujourd’hui, la prévention dans ces pays continue à être la distribution de préservatifs, les centres de dépistage et de counselling, et le traitement des maladies opportunistes. Le A et le B de la stratégie ABC sont largement ignorés ou laissés aux groupes religieux, car les “experts” ne croient tout simplement pas que ces deux volets de la prévention (abstinence et fidélité) marchent. Avant de l’affirmer haut et fort, il faudrait y regarder de plus près. Ainsi, la politique de prévention basée uniquement sur la réduction des risques a montré sa faiblesse. Le préservatif n’est pas toujours efficace, surtout en Afrique, avec une utilisation inappropriée et une mauvaise conservation ; on peut affirmer, études à l’appui, que les préservatifs utilisés de manière optimale ne protègent que dans 80% des cas et non pas 98% comme on pourrait le croire... Simon Genaba, un jeune Ougandais, était là pour appuyer les dires du Dr Green ; il voudrait convaincre l’assistance qu’un jeune peut dire : “oui, je suis abstinent”, ce n’est pas une illusion, mais bien une réalité. Et cela ne veut pas dire que l’on est différent des autres jeunes. “Lorsqu’on est jeune, on découvre le sexe, mais le sida tue, et je dois avoir un choix libre pour prendre mes propres décisions, et elles doivent me convenir. Je pense qu’une décision réfléchie doit me maintenir en bonne santé et en vie. Je ne suis pas contre le préservatif, mais le risque zéro n’existe que dans la solution que j’ai choisie, et elle marche...”

Que retenir... ?

L’assistance suivant ce débat passionnant avait, il faut le souligner, du mal à être convaincue du modèle “tout abstinence”, et la modératrice de cette session, Bettina Chua, l’a bien remarqué lors de sa conclusion. Elle ajouta également qu’il était clair qu’il ne fallait pas jeter le bébé avec l’eau du bain, et que chaque méthode avait des points positifs essentiels. Nous devons utiliser toutes les ressources disponibles pour apprendre tous les jours des différentes communautés et adapter les messages à ces dernières. De plus, il ne faut pas laisser sur le bord de la route les personnes marginalisées ou qui ne peuvent faire entendre leurs voix, c’est-à-dire des homosexuels, des femmes, des usagers de drogues ; ils répondront différemment aux messages que nous leur enverrons.

Mais comme elle le dit si bien pour conclure, une des difficultés importantes est la politisation de la prévention, car en dernier lieu, ce sont les politiques qui décident comment orienter les messages parce que ce sont aussi eux qui débloquent l’argent pour mener les actions de prévention...