lipoatrophies faciales : petit tour des techniques de correction

Les causes de la lipoatrophie sont multiples et ne sont pas comprises dans leur totalité. On estime qu’elles résident dans une combinaison de facteurs, dont les effets directs des médicaments anti-VIH (certains inhibiteurs de la protéase et analogues nucléosidiques), et en particulier la toxicité mitochondriale de ces derniers (altération des mitochondries, les usines énergétiques des cellules), l’association avec certains troubles métaboliques (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, hyperinsulinisme, diabète de type II), et des conséquences de la maladie VIH elle-même.

Des facteurs individuels et génétiques peuvent aussi certainement jouer un rôle. L’impact psychologique est souvent très présent chez les personnes qui présentent une lipoatrophie, surtout faciale, car elle touche l’image qu’on a de soi, et accentue la stigmatisation.

L’apparition des lipoatrophies chez une personne en traitement peut parfois conduire le médecin traitant à effectuer des modifications thérapeutiques, car la qualité de vie est perçue comme presque aussi importante que la stabilisation de la maladie ; une mauvaise qualité de vie peut entraîner une mauvaise observance, et donc un déséquilibre dans la prise en charge de l’infection.

La première étape, quand cela est possible, est d’envisager une modification du traitement : ainsi, si le patient prend du Retrovir® (AZT), du Zerit® (d4T), du Videx® (ddI), ou certaines antiprotéases, on les remplacera par des molécules un peu mieux tolérées, avec moins d’effets lipoatrophiants (Viread®, Ziagen®, Reyataz®...) si le virus ne présente pas de résistance à ces médicaments.

En ce qui concerne Reyataz®, il s’agit plus d’une hypothèse basé sur le fait que les modifications métaboliques engendrées par ce médicament sont plus faibles, sans qu’un effet plus favorable sur la graisse cutanée soit démontré à ce jour. La résorption d’une lipoatrophie n’est cependant pas acquise à l’arrêt de l’agent causal (d’autant plus que les causes peuvent être multiples), même si des améliorations sont possibles dans la durée.

Il est possible également d’avoir recours aux produits de comblement, qui peuvent “effacer” ces lipoatrophies faciales : plusieurs méthodes sont disponibles, plus ou moins efficaces, plus ou moins coûteuses...

Lipofilling de Coleman

La technique de Coleman consiste à prélever de la graisse sur le corps du patient (au niveau de la taille ou de l’abdomen) et à la réinjecter sous forme de microgreffons afin d’augmenter ou de restaurer les volumes du visage. Mais cette méthode a ses inconvénients : il faut trouver de la graisse superficielle à prélever, et c’est une procédure lourde (anesthésie générale, huit jours d’arrêt de travail). Une étude effectuée au Service de Dermatologie de l’hôpital Cochin (Pavillon Tarnier) à Paris concernant 33 patients a montré une amélioration nette de la lipoatrophie, avec 93 % de patients satisfaits.

Acide polylactique (New- Fill)

Le New-Fill® est un implant d’acide L-polylactique sous forme de suspension stérile. Il est indiqué dans “la correction des dépressions cutanées importantes liées à la perte de masse graisseuse au niveau du visage (lipoatrophie faciale), chez les patients atteints du virus de l’immunodéficience humaine traités par antirétroviraux”. C’est plus un “biocatalyseur” qu’un produit de comblement : il favorise une néo-collagénose [1] dermique par stimulation des fibroblastes [2].

Plusieurs études effectuées sur le New-Fill® sont en général positives, avec quelques nuances toutefois. Dans l’étude VEGA, la satisfaction des patients est supérieure à 80 % mais des nodules sous-cutanés sont palpables dans 22 % des cas. En effet, ces nodules peuvent être présents, témoignant d’un processus de cicatrisation hypertrophique (exagérée) intradermique.

L’étude JAAD (Etats-unis, 2005) a montré chez 61 patients suivis pendant 24 mois des résultats excellents dans 100% des cas à 6 mois et satisfaisants dans 79 % des cas à 24 mois, avec 2 % de nodules et des effets durables supérieurs à deux ans. Dans l’étude effectuée par Molina en avril 2005 chez 94 patients, utilisant un à deux flacons tous les 15 jours, l’épaississement dermique constaté était de deux à trois mm. Le critère principal de cette étude était la satisfaction du patient (score EVA) et un questionnaire “qualité de vie”.

À la fin de l ’étude, s’il n’y avait pas d’effets secondaires notables, les scores de qualité de vie étaient comparables avant et après les séances d’injection. Il y avait cependant une perte du bénéfice après quelques mois, avec nécessité de réinjections ultérieures.

Dans une étude italienne publiée en mars 2006, effectuée chez 50 patients, on a procédé à quatre injections de deux flacons (un par joue) à J 0, J 30, J 45, J 60. Le protocole prévoyait également un massage de deux fois dix minutes par jour sur la zone traitée pendant dix jours, et une évaluation échographique avec photos et échelles de qualité de vie. Le suivi à douze mois a permis de constater une amélioration clinique chez tous les patients, et l’échographie a mis en évidence une augmentation de 4 à 5 mm de l’épaisseur du derme. Le score de qualité de vie indique une amélioration nette avant et après les douze mois, sans nodules constatés, et sans effets secondaires notables.

En pratique, des effets secondaires précoces de l’injection de l’acide L-polylactique peuvent parfois apparaître : hématomes, douleurs lors du massage ; très rarement, peuvent se produire des cas de nécrose cutanée ou une infection aux points de piqûre. Plus tardivement, il peut persister des nodules au niveau des tempes surtout (l’utilisation du produit dans cette zone est plus délicate pour un résultat pas toujours satisfaisant), mais aussi dans la région sus-orbitaire, sous les paupières, sous les arcades zygomatiques ou sur le bas des joues.

Autres produits résorbables

Le collagène (de bovin) peut aussi être utilisé, mais il a une dégradation rapide par hypersensibilité chez 5 % des personnes traitées.

L’acide hyaluronique est d’origine non-animale : sa dégradation se fait en douze mois, il a un coût élevé, les injections se font en petits volumes avec des douleurs à l’injection.

Les produits non résorbables

Malgré l’avantage d’un effet durable, les produits non-résorbables ne sont pas exempts d’inconvénients : la sur-correction (quand on injecte plus de produit que nécessaire pour obtenir l’effet désiré) est impossible à corriger ensuite et les risques à long terme ne sont pas nuls (possibilité de granulomes parfois encore perceptibles dix ans après).

Il y a par exemple :
 ARTECOLL : ce sont des microsphères de polymethyl-methacrylate avec du collagène. Mais le coût est élevé, ainsi que le risque de granulomes.
 DERMALIVE : c’est de l’acide hyaluronique associé à des particules d’hydrogel acrylique : il peut entraîner 2 % de granulomes et il a été rejeté par la FDA (Food and Drug Administration, Etats-Unis)
 la silicone approuvée récemment par la FDA dans le cadre des lipoatrophies faciales dues au VIH : elle est injectée par des multipunctures hypodermiques qui vont entraîner la formation d’une capsule collagénique autour des microparticules. Mais il y a des risques de migration du produit d’injection, la possibilité de formation de granulomes, d’induration ou d’ulcérations.
 composés acryliques comme le Bio Alcamid (voir encadré).

Acide hyaluronique

L’acide hyaluronique (Restylane®) est un élément essentiel de la substance fondamentale de la peau. Il retient l’eau dans la couche cutanée. Largement utilisé en esthétique (dans le traitement des rides du visage et du cou), il l’est aussi dans les petites lipoatrophies (stades 1 et 2). À la différence du collagène, il n’est pas allergisant, et se dégrade en douze mois environ. Dans tous les cas, des corrections sont nécessaires au bout de six à douze mois. Il n’est pas remboursé par la Sécurité Sociale.

Eutrophil (polymère de polyacrylamide réticulé)

C’est un produit de comblement commercialisé sous le nom de Outline® dans ses applications esthétiques et sous le nom d’Eutrophill®, exclusivement dans l’indication des lipoatrophies liées au VIH. Ce produit injectable est un copolymère synthétique composé. Son mode d’action, par substitution de la matrice cellulaire, est différent de celui du New- Fill®. Sa mise en place est une intervention “furtive” qui n’est pas perçue par l’organisme comme un corps étranger. Il s’agit de favoriser la colonisation de l’implant par la matrice extracellulaire, et créer ainsi du volume tissulaire non cellulaire. Ce mode d’action essaye d’éviter les effets à long terme de type fibrose et accrétion (un volume créé par du tissu fibreux autour des microparticules de produit comme dans le cas du New Fill®). Il “fabrique” du volume et provoque peu d’inflammation.

Traitements généraux

Des traitements généraux existent, mais leur efficacité n’est pas clairement démontrée.
 les glitazones : Ces antidiabétiques ont fait l’objet de quelques études dans cette indication. Une étude parue dans le Lancet en 2004 sur 108 patients sous rosiglitazone versus placebo n’a pas montré d’effets probants sur la lipoatrophie. Une étude menée par le Pr Rozenbaum avec la pioglitazone a mis en évidence un gain de graisse au niveau des jambes mesuré par dexascan [3]. Cette amélioration certes modeste (puisque non constatée par les patients) est encourageante et il s’agit du premier essai ayant montré un résultat positif avec une glitazone. L’impact visuel pour le patient n’est pas perceptible, mais il n’y a pas eu d’effets secondaires constatés.
 l’uridine : c’est un nucléoside qui inhibe la délétion de l’ADN mitochondrial malgré la présence de médicaments anti-VIH. Cette voie pourrait être une perspective d’avenir pour prévenir les lipoatrophies chez les personnes infectées par le VIH.

Le traitement optimal ?

Comme nous l’avons vu, plusieurs produits plus ou moins efficaces, plus ou moins accessibles, sont disponibles pour prévenir (pas toujours) ou corriger (dans une certaine mesure) les lipoatrophies faciales.

De ce tour d’horizon des techniques de comblement, nous pouvons en déduire que le produit idéal se devrait d’être non-allergisant, non-immunogène, stable dans le temps mais non permanent (permettant des corrections). Il doit produire un effet progressif et naturel, être facile à injecter, peu douloureux, peu coûteux. Des produits s’en approchent, mais aucun n’est encore vraiment LA “solution miracle”. En fonction de la sévérité de la lipoatrophie, votre médecin devrait pouvoir vous orienter vers telle ou telle méthode. N’hésitez pas non plus à en parler à ceux qui l’ont essayé, ou à appeler notre ligne InfoTraitements (01 43 67 00 00), où les écoutants pourront pour la plupart partager avec vous des témoignages personnels ou de proches sur ces différents produits de comblement.