Une nouvelle révolution thérapeutique

Sharon Walmsley considère en effet que les patients ayant connu de nombreux échecs thérapeutiques se trouvent maintenant, avec la deuxième vague de médicaments disponibles, pratiquement dans la situation de patients jusqu’ici non traités : l’objectif de charge virale indétectable peut être atteint pour presque 80 % d’entre eux, y compris ceux qui ne se sont jamais trouvés dans cette situation depuis vingt ans.

Il faut pour cela passer par plusieurs étapes :
 revoir toute l’histoire thérapeutique, non seulement la liste des médicaments reçus, mais pour chacun d’entre eux quel en a été le résultat, au sein de quelle association, quelle a été la cause de l’arrêt (intolérance, inobservance, échec virologique…), afin de déterminer si la molécule en question a encore le potentiel d’être utilisée ou non.
 les tests de résistance, qui permettent d’avoir une idée, grâce à des algorithmes complexes, des médicaments ayant le plus de chances d’être efficaces.
 l’avis d’une équipe de thérapeutes expérimentés des différentes disciplines (clinique, virologie, pharmacologie), à même de définir une stratégie thérapeutique logique pour ces cas difficiles. Si le but recherché est atteint – une charge virale indétectable - il est possible de le maintenir dans la durée, toutes les études récentes le montrent, avec un recul d’un an et plus.

La révolution thérapeutique à laquelle nous assistons a pris naissance avec le tipranavir (Aptivus®), s’est poursuivie avec le darunavir (Prezista®), tous deux des antiprotéases, puis l’étravirine (Intelence®) dans la classe des non nucléosidiques. Sont arrivées ensuite deux nouvelles classes, les anti-CCR5 (maraviroc ou Celsentri® et probablement vicriviroc), et les anti-intégrase (raltégravir ou Isentress®).

Certains points sont encore matière à controverse : faut-il au moins deux ou trois molécules efficaces dans l’association pour contrôler la charge virale ? Il n’est pas toujours facile de définir avec certitude qu’une molécule est encore active : combien y a-t-il de mutations sur le virus, quelles sont-elles, peut-on penser que certaines mutations sont non visibles, mais “archivées” [1] ? Il faut se reporter aux résultats des tests de résistance plus anciens, sachant que certaines des mutations de résistance aujourd’hui connues ne pouvaient alors y figurer. Vers quelles molécules doit-on “switcher [2]” un traitement lourd avec une bonne garantie de sécurité sur le long terme, en particulier pour les patients sous traitement injectable (Fuzéon®) ?

Peut-on, avec les nouveaux médicaments, réduire au moins partiellement la lipodystrophie ?

Pour les patients qui commencent un traitement aujourd’hui, peut-on envisager d’utiliser d’emblée une des nouvelles classes thérapeutiques pour lesquelles on ne dispose que d’un recul limité ? Et a-t’on besoin de deux ou obligatoirement trois médicaments (voire un seul ?) Quelle est la place future des antiprotéases boostées [3] dans les traitements de l’échec ?

Une autre question importante en suspens concerne l’évolution de la recherche clinique. Toutes les études avec les molécules développées récemment ont été faites en comparant un groupe témoin ayant un traitement optimisé standard et un groupe recevant un traitement optimisé et la nouvelle molécule à l’essai. Comment faire maintenant qu’un “traitement optimisé”, incluant forcément les nouvelles molécules pour qu’il n’y ait pas de pertes de chance pour les patients, a atteint un tel niveau d’efficacité qu’il est devenu difficile de faire mieux ? Il faudra peut-être revenir à des études non comparatives ou imaginer de nouveaux schémas de comparaison plus inventifs.

La question des stratégies industrielles se pose également, avec un nombre de médicaments qui devient important : à moins d’un profil de résistance différent, a-t-on besoin de plusieurs molécules par classe dans les nouvelles classes thérapeutiques ?

Les questions de toxicité à long terme (profil métabolique, risque cardiovasculaire, lipodystrophies, risques éventuels non encore évalués) et de coût se posent aussi.