Séropos, gare à vos os !

On sait que les femmes ménopausées, en dehors du contexte du VIH, ont une perte de la densité osseuse qui augmente avec l’âge.

Chez les femmes...

Une des études présentées à la CROI (abstract 965) a été effectuée chez des femmes en pré-ménopause (100 VIH+ et 68 VIH-). Les femmes séropositives étaient proportionnellement plus âgées que les femmes séronégatives (41 ± 5 ans contre 37 ± 7 ans) et avaient un indice de masse corporelle [1] (IMC) plus faible. La densité osseuse a été mesurée par DEXA-scan [2] au niveau de la tête fémorale (hanche) et du rachis lombaire à la date d’inclusion et après deux ans de suivi.

La densité osseuse mesurée était significativement plus basse au niveau de la hanche et du rachis lombaire chez les femmes infectées par le VIH, avec un T score [3] inférieur à 1 chez 17 % des femmes VIH+ traitées avec un inhibiteur de la protéase (IP) contre 6 % en l’absence d’IP et 7 % dans le groupe témoin. Bien que les femmes prenant des IP aient des phosphatases alcalines osseuses plus basses, les marqueurs du métabolisme osseux et les dosages de cytokines [4] étaient comparables dans les deux groupes traités. L’étude a permis de montrer une progression comparable de perte du tissu osseux dans ces deux groupes. Elle a également montré une prévalence [5] non négligeable de la diminution de la densité osseuse chez des femmes séropositives âgées en moyenne de 41 ans avec des marqueurs de résorption osseuse significativement plus élevés lorsqu’elles sont traitées par IP.

L’impact des antirétroviraux

La baisse de la densité osseuse a été décrite dans plusieurs études chez les personnes infectées par le VIH, mais on ne sait toujours pas avec certitude qui du traitement ou de la baisse des fonctions immunes et/ou de l’activité virale en est responsable. Une étude (abstract 966) conduite par le laboratoire Abbott a comparé les modifications de densité osseuse à l’initiation du traitement puis à 96 semaines chez des malades prenant une thérapie antirétrovirale comprenant le lopinavir/ritonavir (LPV/r) associé la zidovudine (AZT) et lamivudine (3TC), puis simplifiée en monothérapie lopinavir/ ritonavir, comparée à un traitement comprenant de l’efavirenz (EFV) associé à l’AZT et au 3TC. La mesure de la densité osseuse à 96 semaines n’a pas montré de différence significative dans les deux groupes (-2,5 % dans le bras LPV/r et -2,3 dans le bras EFV). Ce qui montre que la perte de tissu osseux se produit de façon indépendante du type de médicament utilisé.

Mais ne tirons pas des conclusions trop hâtives, car un autre abstract présenté à la CROI (abstract 967) sur une sous-étude réalisée dans le cadre de l’essai “Hippocampe” de l’ANRS, sur 71 patients naïfs de traitements, a permis de confirmer le rôle du VIH dans la survenue d’anomalies de la densité osseuse.

Le suivi à 48 semaines montre là encore une perte de tissu osseux avec une variation de -4,14 ± 3,91 % au niveau du rachis lombaire et -2,79 ± 4,67 % au niveau de la hanche. Quand à l’effet des antirétroviraux utilisés, les résultats diffèrent selon les associations administrées de façon randomisée, ce qui est en contradiction avec l’essai d’Abbott : ainsi, la perte de tissu osseux est plus importante chez les patients traités par un inhibiteur non nucléosidique (INNTI) associé à une antiprotéase boostée (IP/r) (-4,44 ± 3,43 % ) et dans le groupe traité par deux inhibiteurs nucléosidiques (INTI) associés à une IP/r (-5,81 ± 4,51 %), par rapport aux patients traités par un INNTI associé à deux INTI (-1,48 ± 2,88 %).

Une évolutivité conséquente…

Si toutes ces études ne donnent pas de “coupable” clairement identifié, elles ont au moins le mérite de confirmer cette atteinte osseuse qui est de plus en plus claire chez les personnes infectées par le VIH.

Ainsi, l’étude présentée par Sylvia Guillemi (Vancouver, Canada, abstract 969) a cherché à identifier les facteurs associés à cette baisse de densité osseuse chez les personnes infectées par le VIH.

Les patients inclus étaient ceux d’une cohorte de personnes infectées par le VIH suivies en ambulatoire [6], chez qui a été mesurée la densité osseuse par DEXA-scan au niveau de la tête fémorale (hanche) et du rachis lombaire. Il a également été noté différents paramètres biologiques issus du bilan. Chez les 285 patients inclus entre janvier 2005 et juillet 2007 (l’âge médian étant de 48 ans), 67 % d’entre eux avaient un DEXA anormal avec 54 % d’ostéopénie [7] et 13 % d’ostéoporose [8]. D’autres relations ont également été identifiées, à savoir la survenue de ces déficits en majorité chez les caucasiens [9], avec un taux bas de CD4. Chez les hommes, d’autres facteurs de risque supplémentaires ont été répertoriés, à savoir une faible activité physique, une consommation élevée d’alcool et une charge virale élevée. Les résultats de cette analyse ne confirment pas le lien entre la baisse de la densité osseuse et la durée d’exposition aux antirétroviraux ou aux inhibiteurs de la protéase. Par contre, elle confirme l’impact de l’exposition au ténofovir (Viread®) sur cette baisse. Toutes ces études montrent clairement que la prise en charge du VIH est loin d’être simple, et qu’une surveillance étroite de la densité osseuse doit être couplée au bilan de routine, d’autant plus si on considère l’idée que les antirétroviraux pourraient jouer un rôle dans sa variation. Ainsi, l’examen d’ostéodensitométrie [10] est un bon indicateur, qui n’est malheureusement pas encore assez prescrit…