Cancers hépatiques et VIH

Toute infection virale chronique du foie risque d’entraîner une hépatite chronique et à partir de celle-ci il y a un risque de cancer, qu’il y ait ou non une cirrhose [1].

Il n’y a pas à proprement parler de spécificité liée au VIH dans le risque d’hépatocarcinogénèse [2]. La cause principale de mortalité par atteinte du foie chez les personnes infectées par le VIH est le carcinome hépatocellulaire et il est très majoritairement lié au virus de l’hépatite C.

On répertorie sept fois plus de carcinomes hépatocellulaires dans la population VIH que dans la population mono-infectée par le VHC. Si on compare la co-infection et la mono-infection, la plus grande fréquence est liée à la plus grande rapidité d’évolution de l’atteinte hépatique, notamment d’évolution vers la cirrhose, dans la mesure où la cirrhose est l’élément principal de survenue du carcinome hépatocellulaire.

Il y a en effet très majoritairement en Europe (dans environ 90 % des cas), une cirrhose comme "étape intermédiaire" entre l’infection et le carcinome hépatocellulaire (CHC). Depuis une dizaine d’année, les cliniciens ont observé une augmentation de l’incidence de ces cancers. Celle-ci est majoritairement liée aux infections virales qui ont une affinité particulière pour le foie (hépatotropes).

La part liée au virus de l’hépatite B (VHB) est relativement constante. Dans la population européenne, on constate une réduction de la fréquence du cancer hépatique lié à l’infection virale B : c’est l’effet direct de la vaccination, et plus marginalement l’information sur les risques de la surconsommation d’alcool joue également un rôle. Mais la part liée au virus de l’hépatite C (VHC) est constamment croissante sur les trois dernières décennies.

On constate depuis dix ans une augmentation de la mortalité liée aux atteintes hépatiques, qui est probablement en partie artificiellement liée à la réduction considérable de la mortalité liée au VIH. C’est un effet indirect des traitements antirétroviraux, car les personnes atteintes par le VIH vivant plus longtemps, peuvent aussi plus fréquemment voir leur maladie hépatique évoluer vers une cirrhose ou un cancer.

Lien cirrhose – hépatocarcinome

Les agents étiologiques [3] de la cirrhose sont essentiellement l’alcool et les virus des hépatites (B ou C). Ces agents vont entraîner une atteinte hépatique chronique définie par une activité inflammatoire et par une fibrose [4]. La fibrose évolue vers la cirrhose dans un quart des cas, ce qui va remanier l’architecture hépatique avec l’apparition de nodules de régénération. Cette étape de cirrhose est le facteur principal de risque de survenue du carcinome hépatocellulaire. Il y a aussi bien sûr d’autres co-facteurs favorisant la survenue du CHC, des désordres métaboliques et peut-être la stéatose [5] métabolique, des facteurs hormonaux indiscutablement (puisque l’on voit plus fréquemment des CHC survenir chez les hommes plutôt que chez les femmes), et probablement encore d’autres facteurs non prouvés à ce jour (comme une prédisposition génétique).

Liens entre virus des hépatites et hépatocarcinome

Au-delà de l’atteinte hépatique proprement dite, audelà des mécanismes de régénération et de sélection de clones tumoraux, est-ce que les protéines virales du VHB ou du VHC peuvent induire un CHC ? Les réponses ne sont pas les mêmes pour les deux virus, les mécanismes sont probablement différents.

Il y a une action directe probable des protéines virales pour le virus de l’hépatite B. Cela est lié au cycle réplicatif du virus B, qui est proche de celui du VIH, avec une étape de transcription inverse [6] qui permet l’intégration d’une fraction dans le génome de l’hôte, et cette intégration peut avoir des effets nocifs.

En ce qui concerne le virus de l’hépatite C, le niveau de preuve est beaucoup plus ténu, néanmoins il y a un certain nombre de données qui suggèrent qu’il pourrait y avoir un effet “transformant” de certaines protéines du virus de l’hépatite C.

L’effet des traitements

Pour le virus de l’hépatite C, les traitements, et d’autant plus qu’ils permettent non seulement une viro-suppression [7] mais une guérison virale complète, réduisent significativement le risque de survenue des complications et notamment d’évolution vers un cancer. Il est même possible, pour un certain nombre de patients, de constater une réduction de la fibrose et une disparition de la cirrhose. Ceci est vrai dans toutes les situations de cirrhose, et notamment de cirrhose virale B ou C si la suppression virale est efficace.

Lorsqu’on a une viro-suppression, certes, on réduit le risque de survenue de complications, mais il persiste quand même un risque de CHC et parfois longtemps après la fin de la réplication virale. Par contre, si on s’intéresse au petit groupe de patients (environ 25 %) qui a une réversibilité histologiquement prouvée de la cirrhose, on annule les risques de survenue de complications. On a donc avec la viro-suppression efficace une réduction de la production de protéines virales donc un effet peut-être direct de prévention de l’apparition de cancers, mais on a aussi un effet sur l’inactivation de la maladie hépatique qui est l’un des éléments favorisant la survenue du CHC, et éventuellement une réduction liée à la cirrhose si on arrive à faire disparaître cette dernière.

Le bénéfice des traitements est évident chez les co-infectés VIH/VHB, d’autant plus que certains antirétroviraux (lamivudine, emtricitabine, ténofovir) sont efficaces aussi bien sur le VIH que sur le VHB. Pour le virus de l’hépatite C, il y a aussi un bénéfice direct chez les malades qui ont une réponse en termes de réduction du risque de décompensation cirrhotique ou de CHC. Chez certains ayant une maladie hépatique sévère, une transplantation pourra s’avérer bénéfique, malgré la lourdeur de l’intervention.

Conclusion

Le CHC est lié à l’activité de la maladie hépatique. Dans les situations de co-infections comme dans la mono-infection, si on arrive à une viro-suppression efficace pour le virus de l’hépatite B, complète et définitive pour le virus de l’hépatite C, on peut souvent éviter cette cascade, et par le biais de la réversibilité de la cirrhose et de l’inactivation de la maladie hépatique, une réduction importante du risque de CHC.

Les recommandations ne sont pas très différentes que les patients soient co-infectés ou pas : il faudra dans tous les cas, dépister les infections virales et les marqueurs de l’infection (Ag HbS ou ARN viral C), évaluer la sévérité de la maladie sous-jacente avec des marqueurs non-invasifs dans la mesure du possible, et surveiller l’état du foie (il faut faire au moins deux échographies annuelles).