Cancer du canal anal et VIH

Les lésions pré-néoplasiques anales sont les précurseurs du cancer du canal anal, mais, cependant, contrairement au cancer du col de l’utérus chez la femme, il n’existe pas d’étude qui démontre véritablement le processus d’évolution de la lésion dysplasique [4] vers le cancer du canal anal. Des arguments forts viennent cependant appuyer cette hypothèse car il y a une parfaite similitude avec les lésions du col, et une incidence élevée du cancer du canal anal parmi les populations qui ont une fréquence élevée de lésions pré-néoplasiques de haut grade [5].

Impact de l’infection à VIH

Il a été observé une fréquence élevée d’infection à papillomavirus (HPV) et de dysplasies anales surtout chez l’homme (la plupart des études ont été menées chez des hommes homosexuels) mais d’autres groupes sont aussi concernés, notamment les femmes et les hommes hétérosexuels. Dans toutes les études, on a mis en évidence un risque plus élevé de progression vers des dysplasies de haut grade. Et l’une des caractéristiques particulières dans le cas de l’infection à VIH et de l’immunosuppression, c’est le caractère multiple de ces infections.

Avant l’ère des trithérapies, la prévalence [6] de l’infection à HPV et des dysplasies anales a été évaluée dans une étude (Palefsky & al, JAIDS, 1998) qui a comparé la prévalence de l’infection à papillomavirus et des dysplasies chez des patients homosexuels infectés ou non par le VIH. Cette prévalence est très forte : plus de 90 % des homosexuels infectés par le VIH sont également infectés par le papillomavirus, avec un lien avec l’importance du déficit immunitaire. Ainsi, dans le groupe ayant des CD4 à moins de 200/mm3, la prévalence de l’infection est très importante. Dans le groupe non infecté par le VIH, la prévalence est quand même importante (aux alentours de 60 %).

Une étude complémentaire (Palefsky & al, AIDS 1998) comparant 277 patients séropositifs et 221 séronégatifs, n’ayant pas au départ de lésions de haut grade dépistées, a évalué l’incidence et la progression de dysplasies anales de haut grade : l’incidence de survenue de ces lésions est très importante à deux ans et à quatre ans dans le groupe infecté par le VIH, à quatre ans, la moitié des patients ont développé une dysplasie de haut grade.

Là encore, on retrouve un lien clair avec l’immunodépression, et pour les patients ayant moins de 200 CD4, le risque de survenue d’une lésion de haut grade est très importante.

Les facteurs de risque de progression

Il y a des arguments pour penser que le papillomavirus en situation d’immunosuppression peut se comporter comme un pathogène opportuniste. Dans une étude (Picketty et al, Ann Intern Med. 2003), un groupe de patients homosexuels (57) a été comparé à un groupe de patients usagers de drogues n’ayant jamais eu de rapports anaux réceptifs. Dans le groupe de patients homosexuels, on a retrouvé une prévalence tout à fait comparable à l’étude précédente (85 % de positivité HPV), et 46 % dans le groupe des usagers de drogues, ce qui suggère que le papillomavirus, indépendamment de tout facteur de transmission sexuelle, peut se comporter comme un pathogène opportuniste. Il y a d’autres travaux qui ont confirmé ces données et notamment chez la femme, chez qui l’on a retrouvé une prévalence importante d’infections à papillomavirus et de dysplasie du canal anal.

Impact de la restauration immunitaire sous HAART sur l’incidence du cancer anal

On s’est posé la question de l’impact de la restauration immunitaire sous traitement antirétroviral sur l’infection à papillomavirus et les dysplasies anales. Différents schémas se sont détachés en fonction de l’époque : avant l’apparition des trithérapies, les malades qui se sont infectés par le papillomavirus ont progressivement développé une dysplasie de bas grade puis de haut grade, qui peut par la suite s’aggraver d’un cancer invasif.

Mais cette augmentation de l’incidence des cancers du canal anal dans une période où l’on avait du mal à freiner l’infection par le VIH était accompagnée d’un nombre important de décès dus à d’autres infections opportunistes (les malades n’avaient "pas le temps" de développer un cancer du canal anal).

Depuis l’apparition des trithérapies, on peut envisager deux modèles de progression, un modèle "favorable" où la restauration immunitaire due au traitement antirétroviral permet de contrôler l’infection et permet éventuellement ensuite la régression des lésions pré-néoplasiques de haut grade vers des lésions de bas grade et éventuellement vers la normale...

L’autre scénario plus pessimiste, c’est que la trithérapie et la restauration immunitaire qui l’accompagne n’ont pas d’impact sur le processus d’infection à papillomavirus ; de ce fait, les malades ayant une survie prolongée ont le temps de développer un cancer invasif et si ce scénario est véritable, on verra augmenter l’incidence du cancer du canal anal. C’est le scénario le plus plausible aujourd’hui.

Il y a en effet une augmentation de l’incidence de ce cancer malgré la trithérapie. Dans une étude américaine (Diamond et al, STD, 2005), qui a consisté à croiser des registres de cas de cancers et de sida de la région de San Diego, les auteurs ont mis en évidence une nette augmentation de cette incidence. Si l’on compare le risque relatif de survenue de cancer par rapport à la population générale, on passe d’un risque relatif avant trithérapie de 149 à 367 après l’apparition des trithérapies.

Une étude similaire anglaise (Bower et al, JAIDS 2004), qui porte sur une petite cohorte de malades, a retrouvé une augmentation de l’incidence, qui est passée de 35 / 100 000 à 92/100 000 avec un risque relatif qui augmente également sans être pour autant significatif entre la période avant trithérapie et après. Une autre étude américaine (Engels et al, AIDS 2006) qui porte sur des registres de cancers et de sida sur 375 000 patients, a mis en évidence une incidence du cancer anal stable au cours des trois périodes étudiées (1980-1989, 1990-1995, 1996-2002).

L’étude menée en France (Picketty C. et al, AIDS 2008) à partir de la cohorte DMI2 a regroupé le plus grand nombre de cas de cancers du canal anal (86 332 patients infectés par le VIH suivis, 132 cas observés de cancers anaux validés dans tous les centres français). Le nombre de cas en fonction des différentes périodes calendaires avant 1996 et après a montré une augmentation très significative du risque de survenue du cancer du canal anal dans la période post-trithérapie.

Finalement, l’ensemble des études confirme soit une nette augmentation de l’incidence du cancer du canal anal actuellement malgré la généralisation de la trithérapie, soit une stabilité, mais en tout cas aucun impact favorable sur l’incidence du cancer du canal anal. Il y a donc manifestement nécessité de mettre en place un dépistage des lésions précancéreuses.

Dépistage et prise en charge des lésions anales

La population homosexuelle, la plus à risque, doit être dépistée en priorité, mais aussi probablement les séropositifs au VIH hétérosexuels (hommes et femmes) et tous les groupes ayant des antécédents d’infection à HPV. Le dépistage utilisé est idéalement (recommandé et validé par la littérature) un examen clinique, puis un examen cytologique au niveau du canal anal, puis une histologie si la cytologie est anormale, et une anuscopie "haute résolution".

En pratique, cela est le plus souvent irréaliste et irréalisable. En effet, le plus souvent, il est seulement effectué un examen clinique, une anuscopie simple, avant que ne puisse se développer et se mettre en place dans les différents centres les outils nécessaires pour faire un dépistage histologique et une anuscopie haute résolution.

Dans tous les cas, à l’heure de la prise en charge globale des personnes infectées par le VIH, le dépistage de ces lésions ne doit pas être négligé et être intégré dans le suivi médical.