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Pneumopathie bactérienne chez les patients infectés par le VIH : rôle du tabagisme et de l´interruption du traitement antirétroviral

publié le 22 septembre 2008

(22 09 2008)

http://femmesida.veille.inist.fr/spip.php?article708

Pneumopathie bactérienne chez les patients infectés par le VIH : rôle du tabagisme et de l’interruption du traitement antirétroviral

Les pneumopathies bactériennes sont une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients infectés par le VIH. Une étude américaine a évalué la fréquence et les facteurs de risque de pneumopathie bactérienne chez les patients VIH+ grâce aux données d’une large étude multicentrique randomisée ayant porté sur l’efficacité d’un traitement antirétroviral épisodique ou continu.

Cette étude multicentrique portait sur 5.472 patients répartis dans 318 services hospitaliers sur 33 états. Les patients inclus avaient plus de 350 CD4 par mm3. Le diagnostic de pneumopathie bactérienne était confirmé par un comité indépendant.

Bacterial pneumonia in a 32-year-old HIV-positive man

Au cours du suivi de 16 mois, 116 patients (2,2%) ont développé au moins un épisode de pneumopathie bactérienne : Les patients randomisés pour recevoir un traitement antirétroviral épisodique avaient un risque significativement supérieur de développer une pneumonie par rapport aux sujets traités en continu (hazard ratio 1,55 ; IC95%, 1,07-2,25 ; p=0,02).

Le tabagisme était également un facteur de risque important : les fumeurs avaient un risque 80% supérieur de développer une pneumonie que les non fumeurs (hazard ratio 1,82, IC95%, 1,09-3,04 ; p=0,02).

Les patients fumeurs et sous traitement antirétroviral continu avaient un risque 3 fois supérieur de développer une pneumonie bactérienne que les non fumeurs. Le tabagisme actif était associé à une augmentation du risque de présenter une pneumopathie bactérienne, alors qu’un passé de fumeur ne semblait pas augmenter le risque. Les pneumopathies bactériennes récidivantes constituent un critère de sida depuis 1993. Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) est le premier agent infectieux en cause. Les autres germes les plus fréquemment rencontrés sont Haemophilus influenzae (souches non typables) puis Staphylococcus aureus et Klebsiella pneumoniae. L’incidence des infections à pneumocoque, chez les patients malades du sida, est 100 fois supérieure à celle de la population générale. Chez ces patients, les pneumopathies sont souvent sévères, pouvant se compliquer d’une détresse respiratoire aiguë, de bactériémies, voire de méningites.

Cliniquement, on retrouve les signes classiques :
- la fièvre ;
- la toux ;
- des expectorations ;
- des douleurs respiratoires.

Le traitement initial des pneumopathies bactériennes doit cibler les principaux germes responsables, en particulier le pneumocoque et Hæmophilus influenzæ. Les recommandations émanant de la conférence de consensus récente sur le traitement des infections respiratoires basses sont applicables aux patients infectés par le VIH et amènent à proposer en première intention un traitement par la ceftriaxone ou l’amoxicilline-acide clavulanique. L’association à un macrolide peut s’envisager en cas de pneumopathie sévère pour couvrir une légionellose (dont le traitement de référence est l’association érythromycine/rifampicine).

L’utilisation des fluoroquinolones doit être mûrement réfléchie, compte tenu du risque d’abâtardir sans la traiter une tuberculose pulmonaire. Une réévaluation à 48-72 heures permettra de cibler l’antibiothérapie sur le germe en cause.

Les pneumopathies bactériennes sont une source importante de morbidité chez les patients infectés par le VIH. Les données de cette étude américaine doivent conduire les praticiens qui s’occupent de cette population à sensibiliser les patients sur les risques du tabagisme actif et de l’arrêt du traitement antirétroviral, deux facteurs clairement identifiés de pneumopathie bactérienne.

Dans la presse scientifique : Pneumonia in HIV-infected persons. Increased risk with cigarette smoking and treatment interruption.. Gordin FM et coll. Am J Respir Crit Care Med 2008 ;178 :630-6

Pour en savoir plus : Manifestations cliniques et biologiques de l’infection à VIH/sida