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IT N°110 - Mars 2003

Le zona, douloureux et sournois

Infections opportunistes

publié le 1er mars 2003 • par Eugène RAYESS

En France, 97 % des individus ont des anticorps contre le virus varicelle-zona (VZV), un virus de la même famille que celui de l’herpès ; ce qui signifie que presque tous les enfants ont été contaminés en faisant une primo-infection la varicelle.

Le virus de la varicelle, extrèmement fragile, se transmet par les gouttelettes aériennes ou par contact direct avec le liquide des vésicules cutanées. La varicelle est très contagieuse. Le zona, moins contagieux, fréquent après 50 ans chez les personnes ne présentant pas d’infection au VIH, peut classiquement provoquer une varicelle chez un sujet réceptif. Il est vrai qu’on n’en parlait pas beaucoup avant l’épidémie du VIH, le zona étant une résurgence d’une varicelle de l’enfance. Après la guérison clinique de la varicelle, le virus persiste dans l’organisme et se dissimule pendant des années dans les nerfs sous forme de virus dormants. Une activation de ces virus ne se produit habituellement qu’au bout de plusieurs décennies. Le zona est donc principalement à l’origine une infection des patients âgés ou des personnes dont les défenses sont affaiblies, d’où sa résurgence depuis l’apparition du sida. En dehors de ce contexte, cette maladie est typiquement associée à un affaiblissement général de la santé ou à un traumatisme physique. La probabilité de développer un zona s’accroît avec l’âge. Parmi les personnes âgées de 85 ans et chez les sujets immunodéprimés, un sur deux a souffert d’un zona. Cet accroissement net de la probabilité de développement d’un zona avec l’âge est probablement dû à l’affaiblissement général du système immunitaire. Il est donc compréhensible qu’il existe également un risque accru de zona chez les sujets dont le système immunitaire est affaibli par une maladie ou par des médicaments. Un zona peut toutefois également se développer pendant l’enfance, mais il n’apparaît quasi exclusivement que chez les enfants dont la mère a présenté une varicelle pendant la grossesse ou chez les enfants qui ont développé une varicelle avant l’âge de quatre ans ou qui sont immunodéprimés.

Manifestations

Le zona se manifeste par une poussée de vésicules contenant un liquide (le même que celui de la varicelle) dont la localisation classique est en demi-ceinture (d’un seul côté, le plus souvent au niveau du thorax). Ceci s’accompagne d’une éruption de "placards" en nombre variable, localisés dans le territoire cutané correspondant au nerf atteint, dont le début est une simple rougeur de la peau . Il y a aussi souvent une fièvre modérée. Une douleur de type brûlure est fréquemment ressentie dans la zone de peau correspondant aux nerfs atteints. L’intensité de ces douleurs avant l’éruption typique, caractérisées souvent comme des douleurs au contact, peut aller d’une simple gène à des douleurs intolérables, souvent paroxystiques. Il y a également une diminution locale de la sensibilité cutanée, et une augmentation de volume des ganglions (hypertrophie ganglionnaire). Après cela, les vésicules se flétrissent en deux à trois jours, pour laisser la place à l’apparition d’une croûte qui persiste une dizaine de jours avant de tomber. Une zone déprimée et dépigmentée (cicatrice blanche) fait suite à la croûte. Un zona survient rarement plus d’une fois chez le même individu. Les facteurs déclenchant ces réactivations sont l’âge, les maladies cancéreuses, les irradiations, les traitements cytotoxiques (chimiothérapie), l’immunodépression, les infections associées, certaines affections neurologiques. Le zona a en général une évolution bénigne, sauf chez le vieillard (douleurs chroniques, appelées algies post-zostériennes), en cas d’atteinte cornéenne au niveau de l’oeil (zona ophtalmique), et si le zona se généralise chez l’immunodéprimé. Il faut savoir que le zona est contagieux (pas autant que la varicelle), mais il peut provoquer une varicelle chez quelqu’un qui ne l’a jamais eue. Il est souhaitable qu’un sujet atteint de zona soit relativement isolé et n’entre pas en contact avec des personnes ayant un déficit immunitaire. Les femmes enceintes ne doivent pas approcher quelqu’un portant la maladie. La période à risques pour les autres se situe lorsque les vésicules sont récentes, elles sont alors remplies de virus.

Diagnostic et traitement

Le zona offre la particularité de faire remonter rapidement et de façon souvent très importante le titre des anticorps au virus VZV, aussi, le diagnostic sérologique du zona demeure un élément primordial dès que l’on a un doute sur l’origine de cette éruption. Dans le zona simple localisé, le traitement local comporte essentiellement des antiseptiques. Des antibiotiques sont prescrits s’il y a une surinfection, le plus souvent d’origine staphylococcique. Les douleurs sont traitées par des antalgiques habituels (dérivés de l’aspirine, paracetamol), généralement suffisants, mais si elles sont très intenses, il faut recourir à des analgésiques plus puissants ou à des benzodiazépines. Alors que la varicelle de l’enfant, bénigne, ne nécessite aucun traitement, sinon une désinfection cutanée, celle de l’adulte et celle de l’enfant immunodéprimé demandent un traitement par l’aciclovir (Zovirax), le valaciclovir ou le famciclovir, efficaces s’ils sont administrés dès le début des signes cliniques et à fortes doses. Le zona chez l’immunodéprimé est traité impérativement par l’aciclovir injectable ; chez l’immunocompétent, le rapport coût/efficacité du traitement intervient dans la décision. Mais dans tous les cas, il est conseillé d’éviter l’humidité, les courants d’air et le froid (la chaleur peut apaiser les douleurs).

Complications

Une des complications les plus fréquentes est représentée par des douleurs violentes, fréquemment presque intolérables, qui ne disparaissent pas un mois après la cicatrisation des vésicules cutanées ou qui peuvent réapparaître et qui sont qualifiées de névralgies post-zostériennes. De telles douleurs peuvent persister pendant des mois et des années et s’associer à une altération considérable de la qualité de vie et à un retentissement psychique majeur. On ignore pourquoi de telles douleurs ne se développent que chez certaines personnes. La sévérité de l’éruption du zona ne semble jouer aucun rôle. Ces douleurs peuvent être soulagées à l’aide d’ anti-dépresseurs (tricycliques). Ces substances ont pour but de modifier les impulsions nerveuses anormales. Cependant, dans certains cas, le recours à des opiacés aussi puissants que la morphine sera nécessaire. A ce jour, il n’existe pas de moyens de prévention du zona excepté la vaccination contre la varicelle. Des recherches sont par ailleurs nécessaires avant d’étendre son usage aux gens âgés de plus de 50 ans. Actuellement, elle n’est recommandée que chez le personnel soignant n’ayant pas fait cette maladie.

Le zona

Le virus de l’herpès zostérien [1] est le même virus qui cause la varicelle infantile. Beaucoup de gens ont été exposés à ce virus. Il arrive qu’un virus de l’herpés zostérien latent (inactif) se remette à se multiplier chez les personnes séropositives. Le virus infecte les cellules nerveuses et entraîne l’apparition d’ampoules douloureuses appelées vésicules. Lorsque ces vésicules se cicatrisent, elles forment des couches dures de croûtes qui ressemblent aux bardeaux d’un toit, d’où l’appellation "shingles" en anglais. Ces croûtes apparaissent souvent sur le tronc (poitrine, ventre et dos), habituellement d’un côté seulement. On peut aussi en avoir sur les bras, les jambes et le visage. Une éruption de zona peut durer de quatre à cinq semaines si elle n’est pas soignée. Etant donné que les vésicules sont situées sur le trajet des nerfs, le zona est généralement très douloureux. Chez les personnes noires, de telles vésicules peuvent laisser de grosses cicatrices, qualifiées de chéloïdiennes. La plupart des cas de zona sont faciles à reconnaître par l’apparence des vésicules. Dans d’autres cas, on pose le diagnostic en faisant analyser un échantillon de liquide et de cellules provenant d’une vésicule. Il est préférable de commencer le traitement dès que possible pour raccourcir la durée des éruptions. L’aciclovir est plus efficace si on commence à le prendre dans les 72 heures (trois jours) de l’apparition du zona.

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Notes

[1] également appelé virus varicelle-zona ou VZV