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IT N°77 - Février 2000

Neuropathies : trop souvent négligées

Effets secondaires : L’incidence néfaste des effets indésirables neurologiques mérite une prise en charge étroite

publié le 1 شباط (فبراير) 2000

L’incidence des neuropathies périphériques a longtemps été sous-estimée : elles touchent pourtant 30 % des malades en phase SIDA et 10 à 20 % des personnes traitées pendant plus d’un an avec certains antirétroviraux ; l’impact des souffrances qu’elles peuvent engendrer à souvent un effet dévastateur sur la qualité de la vie des personnes atteintes. Pourtant il existe des moyens de soulager ces douleurs et parfois de les résoudre.

Quelques définitions

Les neuropathies périphériques sont des atteintes des nerfs périphériques, par opposition au système nerveux central. Au microscope elles se traduisent par des dégradations des nerfs au niveau de la gaine de myéline et dans les cas graves de la fibre nerveuse elle-même (axone). On ne traitera ici que des neuropathies périphériques dont l’origine est le VIH ou certains traitements. Le tableau clinique de ces affections est très varié. Les plus courantes chez les séropositifs sont appelées polyradiculonévrites. Elles sont symétriques [1] et concernent d’abord les nerfs sensoriels des extrémités (pieds puis mains) et se manifestent d’abord par des altérations des sensations (sensation de "marcher sur du carton ", modification de la perception du frottement sur la peau qui devient vite intolérable [2] ). Apparaissent ensuite des sensations de brûlure permanente, et de coup d’aiguilles et éventuellement de faiblesse musculaire. Dans ses formes sévères, les douleurs peuvent handicaper lourdement la marche, perturber le sommeil et infliger des douleurs permanentes insupportables. Le problème est que les neuropathies dans leurs phases initiales ne sont pas toujours détectées car le tableau ci-dessus n’est pas obligatoire. Or plus une neuropathie est traitée tôt et plus elle a de chance de se résoudre. Il convient donc d’être attentif et de ne pas hésiter à réclamer un electromyogramme [3] , le seul examen permettant de diagnostiquer une neuropathie et de mesurer objectivement la dégradation des capacités de conduction des nerfs. Trois démarches doivent être mises en œuvre concurremment : supprimer la cause, traiter la douleur et aider le nerf à se rétablir

1/ Supprimer la cause

Lorsque la cause est médicamenteuse, la première chose à faire est de retirer le médicament incriminé. Cette décision n’est pas facile à prendre car il faut pouvoir remplacer le produit par un autre et parce que les neuropathies périphériques ne régressent pas immédiatement. Elle est pourtant nécessaire car les neuropathies périphériques d’origine toxique ne régressent pas spontanément : au contraire elles s’aggravent avec le temps et plus on tardera à retirer le produit et plus la régression des symptômes sera lente et incomplète.

2/ Traiter la douleur

Tout d’abord quelques conseils simples : au niveau des zones douloureuses (disons les pieds) fuir la chaleur et le frottement : porter des chaussures larges, des chaussettes en coton (en général mieux toléré que la laine). La nuit on évitera la grosse couette sur les pieds qui pèse lourd et qui chauffe. Pour les cas extrêmes il existe des berceaux qui évitent tout contact des pieds avec les draps. Peuvent soulager transitoirement : les bains de pieds froids, l’électrostimulation (la location du matériel est possible en pharmacie mais non remboursée), l’acuponcture, les anesthésiques locaux (crème EMLA à la lidocaine et à la prilocaine par exemple). Certains antidépresseurs et anticonvulsifiants qui modifient la conduction du signal dans le nerf se sont révélées soulager les douleurs dues aux neuropathies. Parmi les antidépresseurs, on citera le Laroxyl (amitriptyline), l\’Anafranil (clomipramine), le Tofranil (imipramine), le Pertofan ( desipramine) Parmi les anticonvulsifiants on citera le Tégrétol (carbamazepine), le Rivotril (clonazepam) , le Neurontin (gabapentine), le Lamictal (lamotrigine). Enfin un traitement des troubles du rythme cardiaque, le Mexitil semble être efficace. Tous ces produits ont des effets secondaires assez lourds : somnolence ou insomnies en fonction de la molécule, sueurs sécheresse buccale, vertiges [4] . De plus, certains interagissent de manière importante avec les traitements antirétroviraux. Leur efficacité est très variable : en fait seuls deux produits ont montré une certaine efficacité dans des essais en double aveugle : le Neurontin et le Lamictal. Enfin il reste les anti-douleur : tous peuvent être utiles depuis la simple aspirine jusqu’à la morphine. Il ne faut d’ailleurs pas avoir de prévention contre les opioïdes [5] : Leur utilisation bien contrôlée n’induit pas de dépendance et ils sont quelques fois les seuls à pouvoir apporter un soulagement au malade. L’idéal est de consulter un centre anti-douleur qui saura évaluer l’intensité de la souffrance, prescrire l’antalgique approprié et de définir la bonne posologie.

Médicaments susceptibles d’entraîner des neuropathies périphériques (liste non exhaustive) : Spécialité Nom commercial Indications Isoniazide Rimifon Tuberculose Dapsone Disulone Toxoplasmose Vidarabine ViraMp ou Sinbio Anticancéreux Vincristine Oncovin Anticancéreux Stavudine Zerit Infection à VIH Didanosine Videx Infection à VIH Zalcitabine Hivid Infection à VIH Métronidazole Flagyl Parasitoses

N.B. L’alcool n’est pas un médicament (!) mais peut aussi causer des neuropathies périphériques...

3/ Protéger ou restaurer les fibres nerveuses

L’origine des neuropathies périphériques étant liée à l’existence de radicaux libres au niveau cellulaire, le rôle des antioxydants dans la prévention et la résolution des neuropathies périphériques est majeur (voir N°74) : tous les antioxydants sont donc bienvenus à commencer par les vitamines : A, B1, B6, B12, biotine, acide folique, inositol et choline. Les acides gras essentiels de type omega3, la N-acetylcystéine, la glutamine et l’acide alpha lipoique ont également un grand intérêt. Mais le seul déficit associé spécifquement aux neuropathies périphériques concerne l’acetyl- carnitine. Un grand essai en double aveugle réalisé en Italie a montré qu’une supplémentation était efficace pour prévenir ou traiter ces douleurs. Enfin, un facteur de croissance des nerfs a récemment été testé : on espérait pouvoir régénérer la fibre nerveuse avec ce produit qui a donné des résultats remarquables après des traumatismes ; les résultats sont à ce jour décevants.

En résumé quelques principes simples :

1/ Etre attentif aux symptômes et insister pour que votre médecin les prenne en compte dès leur apparition.

2/ Retirer sans tarder le produit toxique s’il est identifié.

3/ Ne pas oublier les supplémentations.

4/ Essayer différents traitements anti-douleur jusqu’à ce que soit trouvé celui qui présentera le meilleur compromis efficacité/effets secondaires

L’intérêt de l’acetyl-carnitine dans la lutte contre les douleurs associées aux traitements.

L’acetylcarnitine a donc aujourd’hui une indication dans les neuropathies périphériques en Italie. L’exraordinaire indifférence du corps médical à l’égard de ces problèmes se manifeste clairement dans ce cas particulier : aucun service ne s’est interessé à ce produit absolument sans toxicité, et si un essai se monte en France ce sera à l’intiative d’un laboratoire pharmaceutique. Pour l’Anrs la lutte contrre les douleurs associées au VIH ne semble pas faire partie de la recherche sur le SIDA.

Notes

[1] Si la douleur ne concerne qu’un membre, il convient de chercher d’autres causes que le VIH ou une toxicité médicamenteuse : ce peut être une atteinte locale des nerfs par le cytomégalovirus (CMV)

[2] On pourra se piquer légèrement avec une aiguille en différents points du pied, de la cheville et de la jambe pour identifier par comparaison la zone où la sensation est anormale.

[3] Cet examen peut se prescrire et se faire en ville : il consiste à envoyer de petites décharges électriques et à mesurer ce qu’on récupère à l’extrémité du nerf. Sans être particulièrement agréable, il n’est pas non plus douloureux

[4] A titre d’exemple, il a été montré que l’Anafranil supprime la phase de sommeil paradoxal, c’est-à-dire empêche le rêve

[5] Opioïde ne veut pas dire drogue dure : la banale codéine est un opioïde

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