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Allaitement au sein et VIH : l’association zidovudine, lamivudine et lopinavir/ritonavir diminue les risques de transmission (Femmes&VIH, 10 aout09)

publié le 10 août 2009 • par ACTIONS TRAITEMENTS

C’est au cours de la 5e Conférence de la Société internationale du sida (IAS) qui s’est déroulée au Cap, en Afrique du Sud, du 19 au 22 juillet 2009 qu’ont été présentés les premiers résultats d’une étude menée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour évaluer les possibilités de diminuer les risques de transmission du VIH pendant l’allaitement au sein. Empêcher le décès des mères et l’infection des nourrissons par le VIH constitue l’un des neuf secteurs d’intervention prioritaires de l’ONUSIDA et de ses coparrainants figurant dans le document "Une action conjointe en vue de résultats : Cadre de résultats de l’ONUSIDA (2009–2011)" .

"Giovan francesco susini, leucotoe" GNU Free Documentation License

Intérêt de l’allaitement au sein

L’allaitement au sein présente de nombreux avantages.
- Pour le nouveau-né :

- Il contribue au développement des voies gastro-intestinales et au renforcement du système immunitaire du nouveau-né.
- Il protège les bébés contre la diarrhée, cause principale de la mortalité infantile dans les pays en développement, tout en leur procurant une excellente alimentation, sans risque de contamination éventuelle due aux eaux insalubres.

- Pour la mère :

- L’allaitement accélère la récupération pendant la période du post-partum et réduit les risques de cancer du sein.
- Il constitue un des composants principaux de la méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (la MAMA) dans la prévention des grossesses.

La question de l’allaitement au sein est cruciale pour les femmes enceintes vivant avec le VIH. Dans de nombreux pays en développement, le choix est difficile entre d’une part, l’allaitement au sein avec les risques de transmission du VIH par le lait que cela implique, et d’autre part, le lait maternisé. Cette dernière solution prive en effet le nourrisson des défenses immunitaires naturelles transmises par le lait maternel et qui aident l’enfant à se protéger contre la diarrhée, la malnutrition et d’autres maladies potentiellement mortelles.

Risques de transmission du VIH lors de l’allaitement

La transmission du VIH de la mère à l’enfant peut se produire durant les deuxième et troisième trimestres de la grossesse, pendant l’accouchement et à tout moment lors de l’allaitement au sein. Le risque de transmission par l’allaitement est d’autant plus élevé que celui-ci est prolongé et que la mère est à un stade avancé de la maladie. Ce risque pose ainsi un réel problème dans les pays en développement, notamment en Afrique où la pratique de l’allaitement est de règle et est souvent prolongée au-delà de un an.

D’après les données de l’OMS figurant dans le document "La transmission du VIH par l’allaitement au sein" :

- Le risque de transmission du VIH par une mère infectée, avant ou pendant l’accouchement (en l’absence de toute intervention visant à réduire la transmission), est de 15 à 25%.

- L’allaitement au sein par une mère infectée augmente le risque de 5 à 20%, soit un risque total de 20 à 45%.

- Le risque peut être réduit à moins de 2% grâce à une combinaison de prophylaxie antirétrovirale administrée à la mère pendant la grossesse et l’accouchement et au nouveau-né, à une césarienne élective et au renoncement à l’allaitement au sein. Une monothérapie antirétrovirale péripartum à elle seule peut réduire le taux à environ 15% à trois mois et une trithérapie à moins de 6% à six semaines. Toutefois, l’infection ultérieure par l’allaitement au sein peut augmenter le taux global à 18 – 24 mois à plus de 20%.

- Des facteurs maternels tels qu’une charge élevée d’ARN viral plasmatique, un taux de lymphocytes CD4 bas, le stade sida, l’accouchement par voie vaginale et la prématurité augmentent le risque global de transmission du VIH de la mère à l’enfant. Les facteurs maternels aggravent également le risque de transmission pendant l’allaitement au sein. L’infection récente de la mère par le VIH peut doubler le risque de transmission par l’allaitement au sein par rapport à une infection plus ancienne, probablement à cause de la charge virale élevée due à une infection récente.

Mécanismes de transmission du VIH par l’allaitement

Il semble que la surface des muqueuses de l’intestin du nourrisson soit le lieu le plus probable de la contamination. Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) libre ou intra-cellulaire peut pénétrer dans la sous-muqueuse par des ruptures ou des lésions muqueuses ou par transcytose par des cellules M ou des entérocytes qui possèdent des récepteurs spécifiques ; des études de laboratoire permettent de penser que les immunoglobulines IgA ou IgM peuvent inhiber la transcytose du VIH à travers les entérocytes. Ainsi, les immunoglobulines anti-VIH qui se trouvent dans le lait maternel peuvent contribuer à protéger contre la transmission.

Les amygdales peuvent également constituer une porte d’entrée pour le VIH dans la transmission par le lait maternel. Les amygdales contiennent des cellules M proches des lymphocytes et des cellules dendritiques ; ces cellules M permettent la réplication du VIH.

Du fait de la persistance des anticorps maternels et de l’existence d’une « fenêtre sérologique » pendant laquelle il n’est pas possible de déceler l’infection par les moyens techniques actuels, il est difficile de déterminer si un nourrisson a été infecté pendant l’accouchement (intrapartum) ou par l’allaitement au sein immédiatement après la naissance.

Les résultats de l’étude Kesho bora

L’étude Kesho Bora, ce qui signifie « un avenir meilleur » en Swahili, menée de juin 2005 à août 2008 en Afrique et portant sur 1140 femmes réparties sur cinq sites (Burkina Faso, Kenya et Afrique du Sud), avait pour but d’évaluer l’impact d’une prophylaxie à base de 3 antirétroviraux : zidovudine (AZT), lamivudine (3TC) et lopinavir/ritonavir sur la transmission mère-enfant du VIH et sur la santé maternelle.

“Namibie, une femme Himba et son enfant : Yves PICQ" GNU Free Documentation License

Cette association de trois antirétroviraux a été administrée aux femmes enceintes infectées par le VIH, dont le taux de lymphocytes CD4 était compris entre 200 et 500 cellules par mm3, sur une période couvrant le dernier trimestre de la grossesse, la naissance et les six mois d’allaitement au sein.

Les premiers résultats de cette étude menée en partenariat avec l’Agence nationale française de recherches sur le sida et les hépatites virales (ANRS), les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) des Etats-Unis et l’Institut national Eunice Kennedy Shriver pour la santé infantile et le développement humain (NICHD) semblent montrer qu’il est possible de réduire considérablement les risques d’infection de l’enfant.

Grâce à ce nouveau protocole le risque de transmission du VIH au nourrisson est diminué et la survie améliorée, par comparaison avec les enfants nés des mères vivant avec le VIH qui reçoivent le traitement de courte durée couvrant la fin de la grossesse et l’accouchement, actuellement recommandé par l’OMS.

Les meilleurs résultats ont été enregistrés chez les mères dont le taux de lymphocytes CD4 était compris entre 200 et 350 cellules par mm3. La trithérapie associant zidovudine, lamivudine et lopinavir/ritonavir ne semble pas entraîner de risque accru pour la santé de la mère et de l’enfant.

Conclusion

Les résultats de l’étude Kesho Bora, ainsi que d’autres données récentes, vont être maintenant exploités par les experts de l’OMS. Les recommandations émises en 2006 par l’Organisation concernant l’administration d’antirétroviraux aux femmes enceintes infectées par le VIH, l’alimentation des nourrissons et la prévention de la transmission de la mère à l’enfant, seront donc revues en tenant compte de ces données. La publication de nouvelles directives devrait avoir lieu avant la fin de l’année.

Source :

ONUSIDA

OMS : "La transmission du VIH par l’allaitement au sein"

ONUSIDA : "Une action conjointe en vue de résultats : Cadre de résultats de l’ONUSIDA (2009–2011)"