TRAITEMENTS RETRO ANTIVIRAUX INTERMITTENTS COURTS mais SUFFISANT - Stratégie de maintenance de type TRAVICS, ESSAI

INTRODUCTION à L’ESSAI, OBJECTIFS et HYPOTHESES

Une stratégie de maintenance antivirale par 4 jours de traitement sur sept a été entreprise à partir de 2003 chez des patients HIV ambulatoires dont le virus était sous contrôle effectif depuis au moins 4 mois, sous des combinaisons triples ou quadruples choisies parmi des compositions médicamenteuses puissantes telles que prescrites en général. La maintenance innovante a donné des résultats optimaux en matière de contrôle anti viral : le VIH des 48 patients traités par TRAVICS est resté indétectable dans le plasma à tous les contrôles (au moins 4 par an) sur une durée moyenne de 3,5 années, pendant lesquelles les patient(e)s auront pris leurs antiviraux en cycles intermittents courts de moins de 5 jours par semaines. Ces observations - en cours de publication dans une revue scientifique internationale à comité de lecture indépendant - justifient un essai prospectif dont l’ ampleur et la méthodologie devront permettre de démontrer la non infériorité de la stratégie innovante, comparée à la maintenance thérapeutique façon convenue.

L’essai envisagé concerne des patients dont l’ARN VIH-1 plasmatique est contrôlé depuis 6 mois ou plus. L’objectif principal de l’essai est de comparer pendant au moins deux ans (96 semaines) l’efficacité propre de deux stratégies thérapeutiques de maintenance : l’une maintenant un ou des traitements antiviraux combinés et continus 7 jours sur 7 ; l’autre réduisant le ou les traitements antiviraux combinés de maintenance à seulement 4 jours de prises consécutives par semaine, les deux stratégies ayant recours aux mêmes diversités spécifiées de combinaisons tri ou quadrithérapiques, telles que diversement prescrites par les médecins.

Nous faisons l’hypothèse qu’un traitement antirétroviral de maintenance, pris par cycles intermittents de quatre jours hebdomadaires consécutifs, sous forme de Tri ou quadrithérapies spécifiées, données à des patients dont l’ARN VIH-1 est contrôlé depuis 6 mois, ne serait pas inférieur en termes d’efficacité virologique, d’adhésion et d’observance, à une maintenance thérapeutique recourrant aux mêmes tri ou quadrithérapies prises 7 jours par semaines.

Il s’agit d’un essai clinique prospectif randomisé sans insu, multicentrique, (39 centres), national, de non infériorité phase II/III sur 2 ans, comparant la réussite de la maintenance antivirale avec l’une ou l’autre de deux stratégies thérapeutiques divergentes : maintenance thérapeutique conventionnelle à 7 jours de traitement hebdomadaire, versus quatre jours consécutifs / semaine, sous tri ou quadrithérpies diverses mais spécifiées telles que prescrites ordinairement.

Durée de l’essai : inclusion : 12 mois, durée de participation par patient : 25 mois

Principaux critères d’inclusion âge ≥ 18 ans, infection par le VIH-1 Traitement antirétroviral stable depuis 4 mois, ARN VIH-1 < 50 cp/mL depuis 6 mois, Lymphocytes CD4+ > 200/mm3, Nadir des lymphocytes CD4+ > 50 / mm3 ; en cas d’antécédent d’échec virologique antérieur à la phase d’inclusion, désignation nominale des mutations conférant une résistance aux médicaments listés dans les drogues autorisées, pour les exclure des traitements autorisés au patient en question, consentement libre signé, sujet affilié ou bénéficiaire d’un régime de sécurité sociale.

Critères d’évaluation

Principal : Le critère de jugement principal est la proportion de patients sans échec de la stratégie à S 96. Echec défini par ARN VIH ≥ 50 cp/mL à S94 , confirmé à S 96 , ou arrêt de la stratégie de l’essai ou survenue de décès ou d’un événement classant C.

Secondaires : Proportion de patients ayant un ARN VIH-1 plasmatique < 50 cp/mL à tous les points de suivi, évolution du nombre et du pourcentage des lymphocytes T CD4, mutations de résistance apparues en cas d’ARN VIH-1 plasmatique ≥ 200 cp/mL confirmé sur 2 mesures,

Sujets inclus / espérés / 420 (35 centres)

Traitements Inclusifs : les patients reçoivent depuis moins 4 mois un même traitement antirétroviral associant 2 inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) avec soit 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) soit 1 inhibiteur de protéase (IP) boosté par le ritonavir, La liste des antiviraux acceptés est restrictive : pour les INTI (NRTI) = tous sauf AZT et d4T ; pour IP/r = lopinavir, darunavir, telzir, atazanavir : pour les INNTI = efavirenz (EFV) ou etravirine (ETV), ou nevirapine (NVP) ; concernant NVP, utilisable seulement si combinée à trois INRTI.

Les trithérapies ou quadrithérapies doivent comprendre 3 ou 4 molécules antivirales actives sur les virus dominants chez le patient, selon ce qu’en autorisent les génotypes pratiqués sur les HIV dominants antérieurs à la phase de traitement pré-inclusion de 7 jours sur 7 : à défaut de génotype, selon ce qu’en indique l’histoire médicamenteuse et les échecs virologiques antérieurs éventuels chez le patient considéré.

Pour information Jacques Leibowitch

Hopital R Poincaré

92380 Garches

Tél. : 01 47 19 79 60 06 18 94 26 26

Fax 01 47 10 79 53