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CONFÉRENCES 2011

Co-infection VIH/Tuberculose - Quelle prise en charge ?

INFOTRAITEMENTS N°210 - NOVEMBRE/DÉCEMBRE 2011

publié le 28 شباط (فبراير) 2012 • بقلم Alain VOLNY-ANNE

Quel est le moment optimal pour débuter une thérapie antirétrovirale (TARV) chez une personne vivant avec le VIH (PVVIH) également atteinte de tuberculose ? Cette question se posait depuis des années. La réponse se précise.

La tuberculose (TB) est causée par un germe (bacille de Koch ou BK) qui se propage dans l’air comme un banal rhume et qui, sans être traitée, est mortelle. Cette propagation aérienne explique qu’elle attaque principalement les poumons. Elle peut toutefois toucher d’autres organes (TB extra-pulmonaire) : méninges, os, ganglions lymphatiques, etc.

Une personne atteinte de TB pulmonaire qui tousse, éternue, parle, crache, en particulier dans un espace mal ventilé (prison, logement surpeuplé, salle d’attente) est contagieuse pour les autres. Attraper la TB dépend toutefois de facteurs comme le volume de bacilles inhalés, l’âge, l’état nutritionnel, la présence d’autres maladies et l’état du système immunitaire. Ce dernier peut en effet contrôler l’infection pendant des années (TB latente). S’il s’affaiblit, notamment à cause du VIH, la TB latente peut devenir active.

Le traitement classique de la tuberculose active n’est pas simple : phase d’attaque (deux mois, avec quatre ou trois antibiotiques), puis phase continue (quatre mois, avec deux antibiotiques). Pour les formes extra-pulmonaires, il peut durer douze mois.

Chez une PVVIH atteinte de tuberculose (co-infectée), le début d’une TARV peut être source d’inquiétude. Pourquoi ?

Deux préoccupations majeures

La reconstitution immunitaire qui résulte de la prise d’antirétroviraux (ARV) se traduit souvent par une inflammation qui peut « réveiller » une infection latente, par exemple une tuberculose localisée dans le système nerveux central (on parle d’IRIS, acronyme anglais de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire). C’est la probabilité d’IRIS qui fait hésiter quant à l’instauration d’une TARV chez les personnes co-infectées, même si dans la plupart des cas les IRIS se résolvent spontanément ou sont gérables médicalement.

L’autre souci majeur est la très probable lassitude du patient devant prendre beaucoup de médicaments sur une longue durée, et ses conséquences sérieuses ou graves : résistances des BK aux traitements, parfois multiples (à plusieurs médicaments) ou étendues (à tous les médicaments, pouvant entraîner la mort rapidement).

En 2009, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a néanmoins recommandé [1] d’instaurer la TARV le plus tôt possible après le début du traitement anti-TB. Ce qui n’empêchait pas que cette notion de « plus tôt possible » méritait d’être précisée (quoique forte, la recommandation était basée sur des preuves modérées).

Résultats d’études

Trois études (dont deux avaient été discutées à la CROI) publiées dans le New England Journal of Medicine (NEJM) d’octobre 2011 sont venues compléter ces preuves.

Étude STRIDE : conduite parmi des PVVIH ayant moins de 250 CD4/mm3, l’étude a comparé :

I) début de la TARV au cours des deux premières semaines du traitement anti-TB.

II) début de la TARV entre huit et douze semaines après le début du traite- ment anti-TB.

Alors que généralement aucune différence significative n’apparaît entre I et II, c’est le contraire en ce qui concerne les patients ayant moins de 50 CD4 : le Groupe I a un taux de décès ou de nouvelles maladies classant sida inférieur au Groupe II. Les IRIS ont été deux fois et demie plus fréquents dans le Groupe I, quel que soit le nombre de CD4, mais ceux qui étaient associés à la TB n’ont pas été fatals.

Étude SAPIT : menée en Afrique du Sud, elle a comparé trois stratégies. Mais les résultats publiés ne concernent que la comparaison entre deux d’entre elles : une TARV débutée au cours des quatre premières semaines du traitement anti-TB versus une TARV débutée au cours des quatre premières semaines de la phase continue de ce traitement, chez des patients ayant moins de 500 CD4/mm3. La réduction des risques de décès ou de sida n’a pas été statistiquement différente entre TARV « immédiate » et TARV « différée ». Mais elle a été plus importante chez les patients ayant 50 CD4/mm3 ou moins, sous TARV « immédiate ». Quant aux IRIS, leur taux a été presque cinq fois plus élevé avec la TARV « immédiate » qu’avec la TARV « différée ».

Au-dessus des 50 CD4/mm3, la TARV précoce n’a pas été plus bénéfique que la TARV « différée ». SAPIT a aussi confirmé que débuter la TARV dans les quatre premières semaines de la phase continue anti-TB réduit la probabilité d’IRIS et d’autres effets secondaires des ARV, sans pour autant augmenter les risques de décès ou de sida (mais attention : ce scénario vaut pour les patients entrés dans l’étude avec plus de 50 CD4/mm3).

Étude CAMELIA : le NEJM présente aussi les derniers résultats de cette étude menée par l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites (ANRS). Menée au Cambodge parmi des PVVIH ayant 200 CD4/mm3 ou moins, et une TB récemment diagnostiquée, CAMELIA a comparé les effets de la TARV prise « tôt » ou « tard » (respectivement, après deux semaines ou après huit semaines de traitement anti-TB). Le risque de décès a été considérablement réduit parmi les PVVIH ayant débuté la TARV « tôt » (18 % vs. 27 % chez celles qui ont débuté « tard »). Encore une fois, les IRIS ont été plus fréquents parmi les PVVIH sous TARV précoce (dont six fatals). Les chercheurs mettent cependant en avant le taux de survie plus important dans le groupe précoce que dans l’autre.

Dans le NEJM, deux scientifiques commentent tous ces résultats et reviennent sur le potentiel impact négatif du nombre important de médicaments et de leurs effets secondaires sur l’adhésion au traitement. Avec en sombre toile de fond l’émergence possible de bacilles résistants. Mais malgré ces légitimes interrogations, ils penchent pour l’instauration précoce de la TARV chez des personnes venant de débuter un traitement anti-TB, à l’exception de celles qui ont une méningite tuberculeuse (l’IRIS intracrânien étant souvent fatal).

Car le VIH reste tout de même un puissant moteur de l’épidémie mondiale de tuberculose.

STRIDE, SAPIT et CAMELIA constituent de grands pas en avant pour la prise en charge de la co-infection VIH/TB. L’OMS doit maintenant veiller à ce que l’application de leurs résultats se fasse partout où cela est nécessaire et dans les meilleures conditions possibles. Comme nous, elle s’est récemment félicitée de la diminution de la tuberculose dans le monde [2]. Mais celle-ci est loin de disparaître, et il faut renforcer les actions engagées. Le plus tôt possible.