Partners PrEP : résultats complémentaires

Résumé 29

http://www.retroconference.org/2012b/Abstracts/43082.htm

En 2011, les premiers résultats d’une étude appelée Partners PrEP avaient été communiqués. Ils montraient que la prise quotidienne de tenofovir ou de la combinaison tenofovir/emtricitabine (Truvada®) protégeait de l’infection par le VIH.

Conduite en Ouganda et au Kenya parmi des couples hétérosexuels au sein duquel l’un(e) des partenaires était séropositif(ve), l’autre non, Partners PrEP était une évaluation de la potentielle efficacité préventive de ces médicaments, mais aussi de leur tolérance. Important : à l’entrée dans l’étude, les partenaires séropositif(ve)s n’étaient pas éligibles pour débuter une thérapie antirétrovirale selon les recommandations en vigueur dans leur pays, principalement basées sur le nombre de CD4 et les signes cliniques.

Après leur recrutement, les participant(e)s séronégatif(ve)s avaient tous et toutes reçu, suite à un tirage au sort, soit du tenofovir, soit du Truvada®, soit un placebo ; et il était prévu qu’ils/elles soient suivi(e)s sur une durée de 36 mois (examens réguliers pour vérifier s’il y avait des contaminations parmi les couples, et si celles-ci se présentaient, une mise sous antirétroviraux rapide pour un traitement quand celui-ci était nécessaire). L’étude était conçue en double aveugle, c’est à dire que ni les participant(e)s ni les chercheurs ne savaient quels médicaments étaient pris par telle ou telle personne.

Au bout de plusieurs mois, le nombre de contaminations dans les groupes tenofovir et Truvada® était tellement plus faible que celui observé dans le groupe placebo, que les chercheurs avaient interrompu ce dernier. Il faut se rappeler que jusque-là il n’y avait pas eu de preuve solide que les médicaments à l’étude étaient capables de protéger du virus dans ce contexte de relation stable, et que par conséquent, donner un placebo à un tiers des participant(e)s n’avait rien de non éthique. Ceci, d’autant plus que la prévention dite « conventionnelle » (préservatif et réduction des comportements à risque) avait été soutenue et égale dans les trois bras de l’étude.

Après la publication de ces premiers résultats, il fallait continuer d’analyser les données. Qui fut dit, fut fait. À la CROI 2012, les conclusions de ces analyses ont été présentées et largement discutées.

Au total, 4 758 personnes vivant en couples sérodifférents ont été recrutées. Mesurée par un système de comptage des pilules, l’adhésion aux trois stratégies a été excellente (97 %). 82 contaminations ont eu lieu pendant l’étude : 17 sous tenofovir ; 13 sous Truvada® ; et 52 sous placebo. Il n’y a pas eu de différence majeure entre les deux médicaments, en termes d’effet protecteur. Il faut noter que si la majorité des personnes séropositives à l’entrée dans l’étude étaient des hommes (62 %), ce sont principalement les femmes qui ont acquis le VIH en cours d’étude (45, soit 8 sous tenofovir, 9 sous Truvada®, 28 sous placebo).

La possibilité de résistances virales est toujours une préoccupation. Dans Partners PrEP, seules deux personnes sur huit en phase d’infection aiguë, mais encore séronégatives (charge virale très élevée, mais pas encore d’anticorps) avaient un virus comportant des mutations de résistance. Et aucun(e) des participant(e)s infecté(e)s en cours d’étude n’a présenté de mutations de résistance au ténofovir ou à l’emtricitabine. En revanche, quatre personnes infectées en cours d’étude, indépendamment du produit qu’elles prenaient, ont présenté des mutations de résistance à des antirétroviraux non nucléosidiques. Les médicaments étudiés ne faisant pas partie des non nucléosidiques, et, pour rappel, les partenaires stables séropositif(ve)s n’étant pas encore sous thérapie, il est clair que ces virus mutés ont été transmis par d’autres personnes déjà traitées, en dehors des couples observés.

Enfin, élément non moins important, le taux d’usage du préservatif a été plus élevé dans Partners PrEP que le taux estimé en dehors d’une telle étude.

Ainsi, Partners PrEP poursuit sa route jusqu’à fin 2012, avec seulement soit le tenofovir, soit Truvada®. Les personnes qui recevaient du placebo ont été réorientées par tirage au sort vers l’un de ces deux traitements préventifs.

Une question primordiale reste celle de l’adhésion à PrEP dans la vraie vie, c’est à dire hors étude, sans visites et bilans rapprochés, conseil en prévention soutenue etc. Jared Baeten, le principal investigateur de Partners PrEP, a admis ne pouvoir y répondre que partiellement en suggérant la mise en place d’études ouvertes (tous les participants sauraient qu’ils prennent « quelque chose qui a de bonnes chances de marcher », et par conséquent seraient plus adhérents) et l’adoption de mesures rigoureuses de l’adhésion aux médicaments prescrits. Mais il a aussi insisté sur la forte probabilité d’une utilisation maximale et correcte de ces médicaments, une fois leur rôle protecteur vis-à-vis du VIH officiellement validé.