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IT N°79 - Avril 2000

Diarrhée : comment la gérer au mieux ?

Qualité de vie

publié le 1er avril 2000 • par F. R.

Effet secondaire ou symptôme directement lié à l’infection, elle demeure fréquente et toujours gênante dans la vie des patients. S’il y a une chose qui est aussi constante que le virus VIH lui-même, c’est bien la diarrhée. La première rencontre avec ce désagrément a lieu pour beaucoup au cours de la séroconversion. Ensuite les causes se multiplient de façon quasi exponentielle : antiviraux, antibiotiques, infections opportunistes (virus, bactéries,parasites et champignons ), le VIH lui-même lorsque les CD4 sont trop bas... Heureusement les multithérapies ont bousculé la hiérarchie des facteurs principaux : on est aujourd’hui surtout confronté aux problèmes dûs aux antiviraux.

Qu’est-ce que la diarrhée ?

Bonne question. Bien sûr on connaît tous le résultat final : des selles fréquentes plus ou moins fluides. Mais encore comment en arrive-t-on là ? Il est intéressant de se pencher un peu sur les mécanismes en jeu pour mieux comprendre la prise en charge.

Le transit intestinal normal. Quand nous absorbons des aliments ceux-ci passent, via la bouche et l’œsophage, dans l’estomac où a lieu une première décomposition sous l’influence des acides gastriques (acide chlorhydrique). Puis ils gagnent l’intestin grêle où l’ajout d’enzymes digestifs issus du pancréas, du foie et de la vésicule biliaire continue le processus digestif. Plus loin dans l’intestin grêle commence alors le processus d’absorption : les substances assimilables passent dans les vaisseaux sanguins et les vaisseaux lymphatiques qui entourent les intestins. Une mauvaise absorption digestive peut être une cause potentielle de diarrhée. Puis on arrive au gros intestin (côlon) où la plus grande partie de l’eau est absorbée à partir du matériel restant. Ce qui reste peut être considéré comme ni digérable ni absorbable par le corps humain. Ce matériau passe ensuite dans le rectum et finit sa course là où on sait. Le transit du gros intestin peut durer de 10 heures à plusieurs jours. Les aliments sont propulsés à travers le tractus digestif, du début jusqu’à la fin, par ce qu’on appelle en jargon médical le mouvement péristaltique. Il s’agit de contractions rythmées des muscles entourant le tube digestif et qui en font avancer le contenu.

Le transit intestinal perturbé. La diarrhée est une réponse du corps humain à une modification ou à une infection dans un endroit quelconque du tractus digestif. En général, une diarrhée infectieuse intervient lorsqu’on a mangé des aliments ou bu des boissons contaminés par des germes et/ou par leurs toxines. Dans ce cas, l’épisode est de courte durée et se résout de lui-même. Une accélération du mouvement péristaltique peut aussi être une cause de diarrhée parce que les aliments passent trop vite à travers les intestins, ne laissant le temps nécessaire ni pour l’absorption des substances alimentaires au niveau de l’intestin grêle, ni pour celle de l’eau au niveau du côlon. Certains médicaments, comme l’Imodium, ralentissent le mouvement péristaltique pour laisser le temps aux organes d’accomplir leurs fonctions digestives. Ce type de traitement symptomatique n’est recommandé en général que quand une diarrhée n’est pas d’origine infectieuse. Dans le cas contraire, on risque de contrecarrer la réaction de l’organisme qui consiste justement à évacuer l’agent pathogène et les symptômes risquent de se prolonger ou de s’aggraver. Si la diarrhée passe à un stade chronique (plus de trois jours) elle peut très vite devenir invalidante. La consultation d’un médecin est alors nécessaire pour préciser le diagnostic et envisager un traitement médical approprié. En effet, peuvent se rajouter des symptômes comme la nausée, des maux de tête ou de la fièvre. La perte de poids et l’affaiblissement énergétique, dus à la déshydratation par perte d’eau et à la mauvaise qualité de l’absorption alimentaire, ne sont alors plus très loin. En plus, dans certains cas, il peut y avoir un rejet de sécrétions supplémentaires par les intestins (mucus).

Les diarrhées d’origine infectieuse

Avant de pouvoir envisager une solution à une diarrhée il faut faire un diagnostic. Pour diagnostiquer ou exclure une cause infectieuse à la diarrhée, il est absolument nécessaire de consulter un clinicien du VIH. Un praticien expérimenté sera à même d’envisager à partir des symptômes et du type de diarrhée les examens qui s’imposent. Ces examens consistent à faire des analyses de selles où, si celles-ci restent sans réponse satisfaisante, une entéroscopie ou une coloscopie [1].

Origine bactérienne. Si la diarrhée est très fluide et si une analyse de selles détecte la présence de leucocytes (globules blancs), il est probable que la diarrhée est d’origine bactérienne (salmonelle, shigella, listeria, campylobacter, escherichia coli, clostridium difficile etc...). Ces diarrhées sont traitées par des antibiotiques appropriés. Comme la plupart de ces infections sont acquises par l’ingestion d’aliments contaminés ou insuffisamment cuits, il est possible de limiter les risques par une vigilance accrue par rapport à ce que l’on mange. Ainsi il est utile d’éviter de manger des œufs crus, du poulet ou de la viande hachée insuffisamment cuits ou de manger des produits laitiers non pasteurisés sauf si l’on est sûr de leur origine.

Origine parasitaire. Mais les causes infectieuses de diarrhées les plus nombreuses chez les personnes séropositives dans les pays industrialisés sont les infections à protozoaires. Il s’agit de parasites aux noms ésotériques comme giardia, lamblia, entamoeba histolytica (les amibes), isospora belli, cryptosporidies ou microsporidies. Le diagnostic de présence de protozoaires dans les selles peut être plus compliqué que pour les infections d’origine bactérienne. Leur prise en charge se fait aussi par un traitement antiparasitaire approprié, mais elle peut être difficile notamment en cas d’immunosuppression importante.

Origine virale. Finalement les diarrhées d’origine virale sont aujourd’hui beaucoup plus rares car elles sont plutôt associées à une immunité affaiblie, en dessous de 200 CD4. Ici on pense surtout aux colites à CMV (risque plus important en dessous de 75 CD4) qui résultent d’une atteinte des intestins par ce virus opportuniste. Dans ce cas, une coloscopie est nécessaire pour diagnostiquer avec certitude l’origine des troubles digestifs. Il faut dire que les symptômes accompagnant une colite à CMV sont particulièrement graves : sang dans les selles, fièvre, perte d’appétit et bien sûr perte de poids. Les deux seuls moyens de remédier à ce type de diarrhée sont de faire remonter l’immunité par un traitement antiviral efficace et de s’attaquer directement au CMV avec les différentes molécules disponibles : cidofovir (Vistide), foscarnet (Foscavir) ou ganciclovir (Cymevan).

Risques de transmission. Les pratiques sexuelles impliquant des contacts ano-bucaux sont une source non négligeable de transmission d’agents infectieux du tract digestif (bactéries et protozoaires). Il est important d’en avoir conscience et peut-être de procéder à une analyse de selles périodique si l’on s’adonne à de telles pratiques. A noter qu’elles sont également un facteur de transmission de l’hépatite A.

Les diarrhées d’origine médicamenteuse

Chaque personne séropositive sous traitement antiviral a vite compris que la diarrhée est l’effet secondaire auquel on échappe difficilement. Dans la plupart des cas, elle ne se manifeste qu’au début du traitement et l’appareil digestif finit par s’habituer à l’intrus médicamenteux. Dans ce cas, un traitement symptomatique type loperamide (Imodium) ou codéine (Néocodion ou Efferalgan codéiné) peut être utile pour passer le cap difficile.

Antiviraux et antibiotiques. Certaines molécules antivirales comme le nelfinavir (Viracept), le ritonavir (Norvir) ou la ddI [2] (Videx) sont souvent plus coriaces. Il faut soit trouver une solution pratique gérable dans le temps soit, si ce n’est pas possible, changer de traitement antiviral. L’Imodium n’est pas indiqué pour une utilisation continue comme d’ailleurs tous les traitements dont l’activité pharmacologique consiste à ralentir le mouvement péristaltique (par exemple préparation contenant de la codéine ou Parégorique Lafran). Un traitement par antibiotiques peut aussi causer des diarrhées. En effet les antibiotiques interfèrent défavorablement avec la flore intestinale. Cette dernière est constituée de certains types de bactéries naturellement présentes dans les intestins. Elles jouent un rôle important dans la décomposition digestive des aliments. Il peut ainsi sembler paradoxal qu’un traitement antibiotique qu’on utilise pour traiter une cause de diarrhée d’origine infectieuse puisse à son tour être cause de diarrhées. Cependant il est possible de renforcer ou de reconstituer la flore intestinale par la consommation de yaourts (nature) ou de compléments du type lyo-bifidus, ultra-levure, lactéol qu’on peut se procurer en pharmacie.

Attention aux produits absorbants ! Il est de pratique courante de recourir à des produits de type charbon ou argile (Smecta ou Actapulgite) en cas de diarrhées. Ces traitements sont à considérer avec méfiance lorsqu’on est sous traitement médicamenteux. Les charbons et les argiles agissent en absorbant l’eau (et les gaz) dans les intestins. Or, si un médicament s’y trouve en même temps, une partie de ce dernier risque d’atterrir dans le charbon plutôt que dans l’organisme. Pour les “pansements” gastriques le risque existe aussi car en quittant l’estomac le pansement va également tapisser la première partie de l’intestin en réduisant sa capacité absorbante. Si l’on a recours à ces deux types de traitements, il est recommandé de les prendre à distance des médicaments.

Les diarrhées d’origine allergique

Lorsqu’on souffre de diarrhées chroniques qui sont accompagnées par une inflammation intestinale importante, il est utile d’envisager la piste d’une intolérance allergique. Une intolérance au lactose, présent dans les produits laitiers non fermentés, ou au gluten, présent dans tous les produits à base de céréales [3], peut se manifester subitement. Le meilleur moyen de diagnostiquer cette cause est d’éliminer ces deux types de substance de l’alimentation pendant un jour ou deux. Les tests médicaux pour ces types d’allergies ne sont pas toujours fiables et sont contestés par certains médecins.

Interventions diététiques et complémentaires

Plus haut, on a eu l’occasion d’évoquer l’importance de l’hydratation au cours des diarrhées. Mais il y a aussi un certain nombre d’aliments qu’il faut éviter ou au contraire encourager dans ces situations. Lutte contre la déshydratation. Il est important d’accroître l’absorption de liquides lorsqu’on souffre de diarrhées. Les sels minéraux sont également perdus en abondance et l’eau plate n’est donc pas recommandée parce qu’il lui manque les sels qu’il est important de remplacer aussi. Des bouillons, des jus de fruits non acides ou des eaux minérales fortement minéralisées sont en revanche très indiqués. L’alcool, qui a une action aggravante sur la déshydratation, est à bannir, de même que les boissons contenant de la caféine (café ou cola) qui est irritant pour les intestins. Les aliments riches en fibres alimentaires, qui favorisent le transit intestinal, sont à limiter. Dans cette catégorie, on peut citer les fruits et légumes crus ou les aliments complets (pains, pâtes, céréales). Les aliments à favoriser sont la banane, la confiture et la gelée de coings, la crème de marron et les féculents bien cuits (pâtes, riz blanc, pommes de terre, semoule). Les produits laitiers non fermentés, particulièrement difficiles à digérer d’une façon générale, sont à bannir. Au contraire, les produits laitiers fermentés (ex : yaourts) ne posent pas de problème car le lactose, substance responsable de la digestion difficile, y est quasiment absent et les ferments sont bénéfiques à la flore intestinale. Autre catégorie alimentaire à éviter en cas de diarrhées ; les graisses, difficiles à digérer. Une insuffisance d’enzymes pancréatiques peut être la cause d’une mauvaise digestion des graisses et donc de diarrhées. L-glutamine, un complément nutritionnel pour traiter les diarrhées. Plusieurs études sur des personnes séropositives ont montré une action bénéfique de la prise de L-glutamine sur les diarrhées chroniques. La L-glutamine est un acide aminé qui joue un rôle important dans le renouvellement des cellules absorbantes des intestins. Or, on sait qu’en cas de diarrhées les parois intestinales sont particulièrement malmenées. On constate alors souvent une réduction des capacités d’absorption de ces dernières. Une prise complémentaire de L-glutamine peut ainsi favoriser leur renouvellement. L’eau et les nutriments (ainsi que les médicament d’ailleurs) sont alors mieux absorbés. On peut se procurer cet acide aminé dans certains magasins diététiques ou dans les buyer’s clubs américains. (voir aussi brève n°1 dans IT 76, page 5). Le calcium : un tuyau pour calmer une diarrhée due au nelfinavir (Viracept). En septembre 1999, des chercheurs ont présenté une petite étude lors de la conférence de l’ICAAC à San Francisco sur la supplémentation de 500 mg de calcium deux fois par jour chez 24 patients sous nelfinavir (Viracept) souffrant de diarrhées. Les résultats sont assez concluants pour retenir cette piste pour gérer les diarrhées au Viracept (voir aussi brève n° 2 dans IT 76, page 6). Le Dr Charlie Smigelski, médecin nutritioniste à Boston spécialisé dans le VIH, met cependant en garde sur l’interférence du calcium avec l’absorption des autres minéraux. Il recommande notamment de surveiller le zinc et le magnésium en cas de traitement continu par le calcium. Le cas échéant, il faut compenser d’éventuels déficits par une supplémentation adéquate.

Notes

[1] coloscopie examen du colon par endoscopie ; introduction d’une sonde munie d’une microcaméra

[2] ddI c’est la matière des gros comprimés de Videx qui est fautive, avec les nouvelles gélules de Videx, qui remplacent les comprimés, le problème disparaîtra.

[3] céréales le riz, la quinoa et le sarrasin sont trois céréales sans gluten (quinoa et sarrasin sont des chénopodiacées et pas des graminées mais on les assimile aux céréales) qui sont recommandées pour les personnes allergiques à ce composé alimentaire.

Thèmes & mots-clés

Lexique Médical
CD4
Cytomégalovirus (CMV)
Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)
Bactérie
Virus
Leucocytes
Enzyme
Coloscopie
Insu
Hépatite
Diarrhée
Lexique Général
Doxa
Céréales
Antirétroviraux Noms Commerciaux
Norvir
Viracept
Videx
Antirétroviraux DCI
ritonavir
nelfinavir
Autres produits
Glutamine
Alcool
Médicaments
Foscarnet
ganciclovir
Cymevan
Cidofovir
Vistide
Foscavir
Sources Média
IT
Abréviations
ICAAC
InfoTraitements
InfoTraitements 079 - Avril 2000