Comprendre et entrer dans un essai thérapeutique

Un essai clinique est défini comme toute étude systématique d’un médicament ou d’une stratégie thérapeutique chez l’homme afin d’en mettre en évidence ou d’en vérifier l’efficacité, la tolérance, ou les propriétés. Il a pour but d’évaluer ces effets sur un petit nombre de personnes pour que les conclusions bénéficient ensuite au plus grand nombre.

Les médicaments traitant l’infection par le VIH ou les maladies associées manquaient cruellement lorsque l’épidémie a débuté, et manquent encore. Actuellement aucun médicament ne guérit de l’infection par le VIH, mais les essais cliniques sont indispensables pour déterminer ceux qui seront les plus utiles. Si les médicaments étaient vendus sans être soigneusement testés au préalable, les seules informations disponibles viendraient d’observations anecdotiques ou de la firme pharmaceutique, et non pas de données objectives.

Le cheminement menant une thérapeutique nouvelle du stade expérimental vers la commercialisation effective dure classiquement de l’ordre de 7 à 10 ans, en fonction de la plus ou moins grande difficulté à montrer qu’elle est efficace et d’une toxicité acceptable. Plusieurs phases de développement sont donc nécessaires (voir encadré p.7).

Ces délais, en raison de la spécificité de l’infection à VIH et de la pression des associations de patients, ont été souvent raccourcis, avec une simplification des procédures administratives, et il a été accepté d’apprécier l’efficacité des antirétroviraux par leur effet immédiat sur la charge virale, et non par leur effet sur la survenue de maladies opportunistes à plus long terme ; des procédures intermédiaires ont également été utilisées pour mettre à disposition les médicaments de manière précoce pour ceux qui en ont un besoin vital (ATU ou Autorisation Temporaire d’Utilisation). Mais c’est une arme à double tranchant : au moment où les médicaments arrivent sur le marché, on ne dispose pas toujours des informations suffisantes pour les utiliser, raison pour laquelle d’autres essais doivent être entrepris ensuite.

Exigence de rigueur

Un essai clinique doit répondre à des exigences fortes de rigueur scientifique pour que ses conclusions soient valables. Ainsi, les différents « bras » de traitement permettent de comparer la thérapeutique testée avec le traitement de référence ou un placebo [1] (seulement en l’absence de traitement de référence). Autre impératif, la répartition des patients entre ces bras est le plus souvent randomisée [2]. Ces essais peuvent être menés en aveugle [3] ou en double aveugle [4] pour objectiver le mieux possible les résultats obtenus. Cette procédure alourdit quelque peu la thérapeutique, car pour rendre les traitements absolument indiscernables (pour le patient et pour le médecin), un placebo du traitement comparatif doit être utilisé en plus du traitement actif dans chaque bras.

Pour une personne atteinte, il faut peser les bénéfices que l’on peut tirer d’une participation à un essai par rapport à ses inconvénients. Ainsi, lors d’un essai avec placebo, l’inconvénient principal est de pouvoir tomber dans le bras placebo.

Participer à un essai clinique n’est pas une démarche anodine, c’est une décision importante pour laquelle il faut se donner le temps et les moyens de réfléchir. Il faut prendre le temps de lire tous les documents d’information remis par le médecin et en cas de doute demander un avis aux associations qui travaillent sur ce sujet. Il ne faut pas non plus hésiter à en parler également à des personnes qui ont déjà pris part à des recherches, si possible.

Analyser la notice d’information

Une recherche ne peut pas être éthique sans le consentement éclairé de la personne incluse ; c’est pour cela qu’avant toute inclusion, la personne doit donner son accord pour participer à la recherche, en en ayant compris les enjeux, et notamment les risques et les contraintes qu’elle aura à subir. Mais ce « consentement éclairé » n’est pas suffisant. En effet, et c’est encore plus vrai dans le domaine du VIH, la liberté de choix est bien mince, lorsqu’il n’y a pas d’autres alternatives de prise en charge, lorsque les contraintes financières mettent le patient le dos au mur (dans certains pays) ou lorsqu’il y a un rapport de force entre lui et son médecin...

C’est pour cela que les associations de patients sont partie prenante pour l’amélioration et la transparence de ce « consentement éclairé », qui est nécessaire malgré ses limites. Il est obligatoire d’avoir à disposition une notice d’information écrite, avec un formulaire de consentement à signer. Le médecin a également le devoir d’expliquer, le plus précisément possible et en langage accessible, au patient les tenants et aboutissants de l’essai. La forme de la notice d’information (langue, complexité, longueur...) est aussi importante que son contenu. Celui-ci doit bien mettre en évidence l’objectif de l’étude, son déroulement, les bénéfices attendus, les risques (effets indésirables), les contraintes (nombre de visites, de prises de sang...), les alternatives de prise en charge (recommandations). Il faut aussi se préoccuper de ce qui adviendra en cas de sortie d’essai et à la fin de l’essai, et d’autres aspects légaux (confidentialité...)

Modalités pratiques

Chaque essai est caractéristique d’une population spécifique de personnes infectées. Les personnes appelées à y participer sont définies par les critères d’inclusion, celles qui en sont exclues sont définies par les critères d’exclusion.

Les critères prédéfinis pour l’étude sont souvent assez stricts. Par exemple, certains médicaments pris par le patient peuvent être incompatibles avec ceux de l’étude. Une visite médicale et un bilan sanguin sont effectués avant l’inclusion. La fréquence des visites et des bilans de suivi varie d’un essai à l’autre, et elle est souvent plus grande au début de l’essai qu’à la fin. Tous les frais sont à la charge du promoteur de l’essai (un laboratoire pharmaceutique en général).

Comme tout traitement, les médicaments pris pendant l’essai peuvent provoquer des effets secondaires plus ou moins marqués (maux de tête, troubles digestifs, réaction allergique...) Certains peuvent provoquer exceptionnellement des troubles graves, voire des décès. Si un participant à l’essai tombe malade à cause du ou des médicaments évalués, il peut lui être proposé de réduire les doses ou d’arrêter le traitement, ce qui ne signifie pas pour autant la sortie de l’étude, ni la fin du suivi. La responsabilté du médecin reste engagée.

Dans tous les cas, il est possible de joindre à tout moment le site de recherche (par un numéro de téléphone en général).

La fin de l’essai

L’essai est prévu pour une durée déterminée à l’avance, et au cours d’une visite de fin d’essai, le participant à l’étude est informé de l’arrêt du traitement tel qu’il était défini dans le protocole. En général, et s’il le souhaite, le produit testé peut lui être proposé pour la suite du traitement. Il faut le plus souvent plusieurs semaines ou plusieurs mois de plus pour que chaque volontaire atteigne la durée de traitement prévue. Ce n’est qu’une fois que la dernière personne entrée dans l’essai a achevé sa période de traitement que les données peuvent être analysées. Avant cette analyse, les données qui ont été collectées doivent être compilées. L’analyse elle-même peut prendre du temps, c’est pourquoi des délais très longs peuvent s’écouler entre le moment de votre dernière visite et le jour où les résultats de l’essai sont connus.

Il faut toujours garder à l’esprit que le participant à un essai clinique est libre de quitter celui-ci à tout moment, sans avoir à fournir d’explications et sans préjudice pour son suivi médical.

Dans l’infection à VIH, les essais cliniques sont omniprésents depuis de nombreuses années. Et les associations de malades « collent au train » de l’industrie pharmaceutique, à l’affût des dernières molécules pour les malades résistants aux traitements, qui n’ont d’autre choix que ces nouveautés de la dernière chance. Mais les associations restent aussi très attentives à la rigueur scientifique et éthique de tels essais. En France les mécanismes de protection ne sont pas seulement associatifs (le plus souvent représentés par le TRT-5 [5]), ils sont aussi juridiques, à travers la loi Huriet (voir décodeur). Il y a également d’autres organismes ou mécanismes de protection, tels que le Conseil National du Sida, le Comité Consultatif National d’Ethique, et la charte éthique de l’ANRS [6] (surtout pour les essais dans les pays du sud). Malheureusement, bien souvent, dans les pays du sud justement, bien des dérapages ont lieu à cause du manque d’information et de la difficulté d’accès aux traitements...