Conférence de consensus : Les greffes de foie pour cirrhose alcoolique et hépatite virale (Le Figaro, 11 03 2005)

TRANSPLANTATION : Les experts recommandent d’élargir les prescriptions du fait des bons résultats observés

Dans la durable pénurie actuelle de donneurs d’organes, face à une demande croissante et changeante, une conférence de consensus voulue par deux sociétés savantes françaises émet de nouvelles recommandations pour élargir la greffe aux patients alcooliques, à ceux souffrant d’infections virales, de cancers du foie... Cette conférence franco-française réservée aux pros de la greffe suit de peu les recommandations d’une conférence de consensus sur les traitements des coinfections VIH/VHC, bien plus largement ouverte au public et aux associations.

Jean-Michel Bader 

Le contraste est saisissant : vendredi 2 mars, 18 heures, dans une salle de conférence du Méridien Etoile, les organisateurs de la première conférence de consensus européenne (initiée par cinq sociétés savantes européennes et une association de patients) sur les coïnfections VIH et virus des hépatites B et C se démènent après deux jours de débats contradictoires, lors de la présentation ouverte au public des recommandations. Les associations prennent la parole pour convaincre les experts de ne pas exclure des protocoles de traitements à l’étude les patients toxicomanes qui ne parviennent pas au sevrage ; la directrice de la recherche clinique du laboratoire californien Gilead présente avec insistance aux experts les « excellents » résultats de son antiviral destiné à lutter contre le virus B, pour peser sur leur décision. L’ambiance est touffue, désordonnée, mais conviviale, et chacun écoute l’autre. Certains des points soulevés par les intervenants seront repris dans les recommandations finales.

A l’inverse, mardi 8 mars à la Haute Autorité de Santé, les experts de la 3e conférence de consensus sur les indications de la transplantation hépatique ont donné les nouvelles recommandations dans ce domaine dans l’ambiance recueillie et ouatée d’une conférence de presse plus fréquentée par des représentants des agences que par les journalistes. Quant au public, il n’était pas invité et d’ailleurs, a reconnu le professeur Didier Sicard (président du Comité national consultatif d’éthique) « ce n’était pas l’objectif d’être anthropologique », autrement dit d’être à l’écoute des donneurs, des malades ou des associations qui les représentent. Et pourtant, dans ce domaine changeant, avec « la rareté persistante de l’offre d’organes prélevés », avec les possibilités de don vivant de plus nombreux membres d’une famille ou de conjoints que permet la loi de bioéthique d’août 2004, avec la controverse persistante parmi les médecins sur la greffe de foie pour les alcooliques décompensés, il y avait de quoi laisser s’inviter la société française dans ce débat.

Il y a quelque 900 greffes de foie chaque année en France, dont un tiers pour des cirrhoses alcooliques, 20% pour les hépatites virales et 12% pour les cancers, les retransplantations (après rejet d’un greffon) représentant 9% du total des greffes. Afin d’optimiser la prise en charge des patients transplantés pour hépatite virale, le jury de la conférence de consensus recommande, pour la prévention de la récidive de l’infection sur le greffon, de réduire la charge virale du malade (avec des antiviraux) avant la transplantation, d’utiliser de fortes doses d’immunoglobulines anti HBs pendant et après la greffe. Pour éviter la récidive des hépatites C, étant donné le risque majeur d’évolution accélérée vers la cirrhose, il faut là encore, grâce aux antiviraux spécifiques, réduire ou éradiquer le virus C et poursuivre le traitement au moins 6 mois après la greffe.

De plus en plus de patients coïnfectés par le VIH et le VHC sont proposés à la transplantation (200 malades ont déjà été greffés). Il s’agit de cirrhoses décompensées, chez des malades dont le traitement anti-VIH a permis de contrôler le sida, mais dont l’infection par le virus de l’hépatite C flambe ; chez ces malades, la charge virale est plus importante, la fibrose hépatique plus rapide, et le traitement plus difficile et moins efficace. Mais la greffe est possible, recommandent les experts, chez des patients hautement sélectionnés avec un accompagnement renforcé. Pour ceux atteints d’une cirrhose alcoolique candidats à la greffe de foie, leur survie post-greffe est de 83% à un an et de 60% à 10 ans, donc « relativement bonne ». Mais la controverse classique demeure dans le milieu médical sur le risque de récidive de l’intoxication alcoolique après greffe. Le jury qui recommande « une prise en charge d’emblée multidisciplinaire de la double pathologie de ces malades comme les autres » aurait sans aucun doute enrichi son expertise s’il avait permis aux intéressés ou à leurs représentants associatifs de raconter au quotidien les difficultés, les obstacles voire l’ostracisme dont ils sont souvent victimes. Oserait-on le dire ? Cet ostracisme est souvent le fait du milieu soignant de base... Les experts souhaitent qu’une équipe d’alcoologie participe à la gestion après la transplantation.

Pour ce qui est des cancers du foie, qui rentrent dans les indications de la greffe hépatique, le jury considère que l’indication la mieux validée concerne les carcinomes hépatocellulaires uniques de moins de 5 cm ou composés de 2 ou 3 nodules de moins de 2 cm. Mais 28% des cancers transplantés dépassent ces critères, et les patients concernés auraient un taux de survie de 50% ; le jury recommande une évaluation épidémiologique qui puisse confirmer cette survie.

La place des donneurs vivants dans la transplantation hépatique, plus largement autorisée par la loi de bioéthique d’août 2004, reste modeste en France : seules 5% des greffes en 2003 ont été faites avec donneur vivant. Or la survie est comparable avec les dons d’organes cadavériques. Mais le jury s’est dit préoccupé par la mortalité de 0,27% en Europe : « C’est un traumatisme terrifiant pour une équipe », a exposé le professeur Sicard. Le jury insiste dans ces cas sur l’obligation absolue de prévoir un suivi médical, psychologique et social à long terme pour ces donneurs.

Le texte complet des recommandations est consultable sur le site www.has-sante.fr