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Vitamine D et effets extra-osseux

publié le 5 mars 2008

(05 03 2008)

Vitamine D et effets extra-osseux

Professeur Maurice Audran

Chef de Service de Rhumatologie - Pôle Ostéoarticulaire - CHU Angers

Introduction

Effets osseux anciennement connus de la vitamine D : • prévention et traitement du rachitisme et de l’ostéomalacie carentielle, • prise en charge thérapeutique de l’ostéoporose (effet positif sur l’absorption intestinale du calcium et effet de potentialisation de l’efficacité antifracturaire des bisphosphonates).

Ces dernières années, l’horizon des actions potentielles de la vitamine D s’est considérablement élargi.

On a pu • identifier des récepteurs à la vitamine D dans de nombreux tissus autres que l’os (muscle, sein, colon, cerveau notamment), • démontrer que ces tissus ont la capacité, comme le rein, de transformer la vitamine D en sa forme active.

A ces travaux fondamentaux se sont rajoutées des observations cliniques et épidémiologiques tout à fait passionnantes qui confirment l’existence d’effets extra-osseux très originaux, parfois inattendus.

Effet sur les muscles

A côté des effets osseux proprement dits, l’action ostéo-articulaire bénéfique de la vitamine D se manifeste par un effet sur les muscles.

Dans une étude transversale réalisée chez plus de 4 000 patients, il existe une relation significative entre la force musculaire et le taux de vitamine D ; la force musculaire est diminuée quand les taux de vitamine D sont faibles.

Dans d’autres études, la prescription de vitamine D, comparée à celle d’un placebo, s’avère utile pour réduire les troubles posturaux et réduire le temps de réaction chez des sujets de plus de 65 ans.

On voit donc l’intérêt d’avoir un taux suffisant de vitamine D en termes de diminution du risque de chute, ce que vient d’ailleurs confirmer une méta-analyse récente, qui montre une baisse de ce risque de 22 %, effet qui en pratique nécessite que les apports quotidiens en vitamine D3 soient d’au moins 800 UI.

Vitamine D et prévention des cancers

C’est du côté des épidémiologistes qu’est apparue une relation très surprenante et à approfondir entre taux de vitamine D et risque de cancer.

Les registres de cancers ont montré que les cancers sont moins fréquents quand les taux de vitamine D sont élevés. Cette diminution d’incidence est ainsi retrouvée pour le cancer colo-rectal dans une cohorte américaine de plus de 30 000 femmes, la Nurses Health Study.

En plus de ces approches observationnelles, il faut citer le travail très récent d’un auteur américain, qui a étudié ce qu’il en était de l’administration pendant 4 ans d’une supplémentation en vitamine D et en calcium. Au terme de cette étude randomisée en double aveugle, il note une réduction de 60 % de la survenue de différents types de cancer.

Ces observations devront toutefois être affinées car des résultats négatifs ont été rapportés. Ainsi, dans l’étude interventionnelle WHI, après 7 ans de supplémentation quotidienne par 1g de calcium et 400 UI vitamine D, il n’est pas noté de réduction de l’incidence du cancer colo-rectal.

Il serait donc prématuré de considérer que l’administration systématique de vitamine D constitue un traitement préventif du cancer !

Effet sur les défenses immunitaires

On sait en revanche, et depuis longtemps, par des travaux in vitro surtout, que la vitamine D intervient dans les défenses immunitaires de l’organisme.

Mais il est intéressant de voir que cet effet immunomodulateur semble avoir une traduction clinique.

Des enquêtes épidémiologiques récentes suggèrent en effet que le maintien d’un taux suffisant de vitamine D peut réduire la survenue de plusieurs maladies à composante inflammatoire ou en minimiser les conséquences cliniques.

On peut ainsi citer • la sclérose en plaques, • la polyarthrite rhumatoïde, • ou encore le diabète sucré.

Cette piste, en termes de mesure thérapeutique adjuvante, mérite d’être plus complètement explorée.

Lutte contre la périodontite

Chez le sujet âgé un point intéressant concerne la place de la vitamine D dans la lutte contre la périodontite, affection chronique du périodonte, à l’origine d’une chute des dents chez le sujet âgé.

Une étude randomisée contre placebo montre qu’une supplémentation en calcium et en vitamine D a de l’intérêt, car elle est en mesure, après 3 ans de traitement, de réduire la perte des dents.

Vitamine D et infections

Un éditorialiste de la revue Nature s’interroge : "Peut-on combattre les infections par la vitamine D ?" et passe en revue les données récentes sur l’effet anti-infectieux de la vitamine D.

On vient en effet de découvrir que le calcitriol, forme active de la vitamine D, exerce un rôle dans la synthèse de peptides antimicrobiens, qui sont en quelque sortes de véritables antibiotiques endogènes, avec au premier rang, la cathélicidine.

La vitamine D pourrait donc aussi prendre place dans la lutte contre divers agents infectieux, y compris le bacille de Koch...

Questions en pratique clinique

Les apports alimentaires permettent-ils une auto-suffisance en vitamine D ?

Très souvent non, sauf à avaler 2 cuillers d’’huile de foie de morue chaque jour ou consommer une vingtaine d’œufs de poule !

Mais il est vrai que la vitamine D a une autre origine, qui est la synthèse cutanée sous l’effet de l’ensoleillement et des UVB. Une exposition des bras et des jambes pendant une quinzaine de minutes suffit à la belle saison.

Ce mode d’apport a cependant des limites dues • à la géographie, • au climat, • aux modes vestimentaires, • à la pigmentation cutanée, • à la vieillesse • et enfin doit prendre en compte les consignes de prudence de nos amis dermatologues vis-à-vis du mélanome.

Une insuffisance en vitamine D est-elle fréquente en France ?

Oui. En France, entre 50 et 70 % des femmes de plus de 50 ans, ostéoporotiques ou non, n’ont pas un taux suffisant de vitamine D. Pour déterminer les réserves en vitamine D : examen simple qui est la mesure de la 25 hydroxy-vitamine D.

Quelle est la valeur normale ou la valeur seuil à atteindre ?

La réponse est moins simple, mais aujourd’hui, la plupart des experts, au vue des études présentées plus avant, s’accordent à reconnaître qu’un taux de 25 hydroxy-vitamine D supérieur à 75 nmol/l représente un objectif souhaitable.

Ce qui est certain, c’est qu’un taux bas de 25 hydroxy-vitamine D constitue indéniablement un marqueur de mauvais état de santé. En pratique, ce taux peut être assuré par un apport quotidien d’au moins 800 UI/j, le plus aisément sous forme de vitamine D3, mais des doses plus fortes peuvent être requises en début de traitement d’une carence sévère.

Conclusion La revue des effets extra-osseux de la vitamine D, venant en complément de ce que l’on sait de ses effets osseux, indique

1 - qu’il est être très utile de s’interroger sur le statut vitaminique D,

2 - qu’il est sage de mesurer le taux de la 25 hydroxy-vitamine D chaque fois que l’on a un doute sur une insuffisance ou une carence,

3 - qu’il est toujours très important de veiller à ce que les apports minimums quotidiens en vitamine D3 soient de 800 UI/j.