Actions Traitements

Constats militants et Principes de Denver - Et aujourd'hui ?

Jean-Pierre FOURNIER — 2012-10-01T13:42:00Z

La pierre angulaire

Pourquoi revenir sur les fameux Principes de Denver datant de 1983, acte fondateur de la lutte contre le sida s'il en est ? Parce qu'il nous semble que 30 ans après le début de l'épidémie et 20 ans après la naissance d'Actions Traitements, on n'a quasiment rien trouvé de mieux comme déclaration d'intention mettant les PVVIH (Personnes Vivant avec le VIH) au centre de toute réflexion sur la lutte contre le sida. Parce que finalement, après toutes ces années d'épidémie, la plupart des recommandations émanant de ces principes restent d'actualité. Est-ce à dire que rien n'aurait changé depuis 1983 ? Bien évidemment non. Mais force est de constater que sur toutes les questions que pose la vie avec le virus, celle des risques d'une victimisation et de la passivité, restent d'une brûlante actualité. À quel moment ce risque de basculer dans un statut de « victime » se manifeste-t-il ? Comment passe-t-on d'un statut de personne citoyenne à celui de malade/patient (terme le plus largement utilisé aujourd'hui pour nommer les PVVIH) et de celui de malade à celui de victime (du virus, de la société, des autres). N'est-ce là qu'une question de droit ou encore un objet de réflexion philosophique ? Pas seulement tant cette question se pose de façon très concrète, au quotidien, pour les PVVIH et co-infectées.

On pourrait citer pêle-mêle l'implication des PVVIH et co-infectées dans la recherche et les essais thérapeutiques (cf. IT N°208), les nouveaux enjeux socio-économiques autour de la prise en charge (vieillissement, réforme du système de santé, menaces pesant sur l'État Providence…), les enjeux autour de la prévention primaire et secondaire, la récurrence de la stigmatisation et de la discrimination, et enfin la dimension économico-politique de l'accès aux traitements et aux soins dans les pays à faibles revenus. Liste non exhaustive où, à chaque fois, les PVVIH et co-infectées doivent préserver leurs droits, conserver une liberté de parole, défendre leurs intérêts et engager des actions pour influer sur les décisions qui les concernent.

L'évolution de la thérapeutique : quels enjeux ?

Dès sa création, Actions Traitements a choisi, pour des raisons de survie de ses militants, et plus largement pour toutes les PVVIH, de s'intéresser aux questions thérapeutiques. Choisir et accepter par la force des choses de ne plus être seulement une personne infectée, mais devenir un patient éclairé, acteur de son traitement et de sa prise en charge. Autrement dit, ne pas accepter d'être simplement une victime du/des virus, victime de ce que l'on comprenait encore mal dans un contexte de quasi désert thérapeutique. Refus d'être étiqueté « pauvre malade », avec en corollaire une compassion inévitable. Obtenir des molécules efficaces le plus rapidement possible, tester ces médicaments, mieux comprendre la maladie ont été les premiers actes d'affirmation de ce libre-arbitre, d'une nouvelle citoyenneté de la santé. C'est là un champ majeur de la réussite de la lutte contre le sida en France à laquelle Actions Traitements a participé avec les autres associations de lutte contre le sida. En écho du refus des chercheurs et médecins à s'avouer vaincus, ses militants ont refusé la passivité et la seule dépendance vis-à-vis de la médecine. L'arsenal thérapeutique dont on dispose aujourd'hui, son efficacité, l'abondance de molécules disponibles pour traiter l'infection ne sauraient pourtant cacher la nécessité de continuer à être vigilant. La pharmacovigilance est devenue, à mesure que la durée de vie sous traitement s'est allongée, un enjeu majeur. Quid de la vie sous traitement pendant de longues années avec ces molécules récentes, dont les effets sur le long terme sont encore largement méconnus ? Quid de l'impact des multithérapies lorsque l'on est co-infecté ou que l'on souffre de pathologies associées au VIH ? Il faut également rester mobilisés dans la conception des essais cliniques, en veillant au respect des règles éthiques pour les participants, en luttant pour favoriser l'inclusion des femmes et des minorités. De nouvelles combinaisons thérapeutiques moins toxiques, plus faciles à prendre, avec des effets indésirables moindres, sont à tester, encore et toujours, notamment pour les populations co-infectées pour lesquelles on manque encore d'études. Une fois de plus, le tableau montre qu'en la matière, rien n'est jamais gagné. Seule l'hypothétique perspective d'une éradication du virus, ou encore celle d'un vaccin thérapeutique efficace, pourrait radicalement changer la donne. En attendant, la passivité sur ce terrain est un luxe que nous ne pouvons nous offrir, car en contradiction avec le pragmatisme qui s'est imposé à nous.

Une vie sociale trop souvent malmenée par la discrimination et la stigmatisation

Il est difficile ne pas faire un constat d'échec quant à l'acceptation des PVVIH par le grand public. Comment expliquer qu'après toutes ces années, les mentalités aient aussi peu évolué ? Après avoir tant expliqué, pourquoi la vie avec le VIH et les co-infections n'est-elle toujours pas considérée comme n'importe quelle autre pathologie ? Quand on voit les progrès qui ont été faits dans le domaine du cancer par exemple, on mesure à quel point les représentations centrées autour d'une morale douteuse persistent encore. Les succès thérapeutiques n'ont pas réussi à redonner un visage socialement acceptable à la maladie. Dans le monde du travail, dans les relations sociales extra-professionnelles, il reste toujours extrêmement difficile de dire ouvertement que l'on vit avec, d'après les témoignages de plus en plus nombreux que nous recueillons. Aux efforts pour ne pas rester passif, face aux questions médicales, doivent s'ajouter ceux pour « rester dans le jeu social » et ne pas se retrouver dans une solitude délétère, dévastatrice. Or, nous observons que l'exclusion ne va pas en diminuant et, sans faire de généralisation abusive, il s'agit là d'un réel défi au quotidien pour les PVVIH et ceux qui les accompagnent. Cette « double peine » médicale et sociale n'était pas prévisible, et nous l'avons peut-être minimisée, nous focalisant plutôt par le passé, sur la thérapeutique comme clé de voûte de la survie. Face à ce constat, il nous semble de plus en plus nécessaire d'aller vers une approche globale de celles et ceux qui font appel à nous. Les questions que l'on nous pose sur la thérapeutique ont de plus en plus valeur d'introduction pour parler d'un « mal-être », d'un « mal-vivre », au sein duquel il devient difficile, voire impossible, de tout gérer en même temps : une bonne observance, une prévention secondaire efficace, un suivi médical rigoureux, un budget souvent limité et enfin, une crainte constante du rejet.

Le paradigme économique

Et comme si tout cela n'était pas suffisant, les questions économiques se posent de plus en plus dans un contexte de faible croissance. Comment ne pas s'inquiéter de l'avenir de la qualité de la prise en charge hospitalière ? Comment ne pas s'interroger sur le fait que de plus en plus de médicaments ne seront plus remboursés parce que jugés « de confort » ? Or, ce que le Politique nomme « rationalisation du système de santé », masque trop souvent les priorités implicites de l'économie de marché, et le traitement inégal des grandes questions de société. Le fossé entre la vision des gestionnaires et celle des acteurs de santé n'a pas fini de s'élargir. Les besoins médicaux des PVVIH sont grands, a fortiori lorsque celles-ci souffrent de plusieurs pathologies. Le vieillissement des PVVIH va aussi engendrer une augmentation des soins et des consultations. Nous ne l'avons pas vu venir. Pourtant, cela nous concerne au premier chef et constitue un nouveau défi où la défense du Droit à une santé de qualité pourrait bien être progressivement remise en cause.

Être patient et citoyen

Comment faire, dès lors, pour être sur tous les fronts : le médico-thérapeutique, le social, l'économique, sans parler bien sûr de la scandaleuse inégalité de l'accès aux traitements et aux soins dans les pays à faibles revenus ? Comment faire l'impasse sur le relatif échec de la prévention, avec un nombre de nouvelles contaminations toujours stable ? Alors effectivement, se considérer comme victimes et retourner à une passivité serait tout aussi, voir encore plus, dommageable qu'aux premières années de l'épidémie. À la lourdeur d'être patient s'ajoute la nécessité d'être un citoyen de la santé. Citoyen face aux questions économiques de la santé mais citoyen de « seconde zone » faisant face à la discrimination. Patient éclairé et responsable, mais patient d'abord, avec tout ce que cela comporte de dépersonnalisation. Patients « occasionnels » tels que le concevaient les rédacteurs des Principes de Denver, ce n'est aujourd'hui probablement plus possible

La charge virale : son utilité, ses limites, croyances et réalités.

Emily FLEURY — 2012-05-03T14:40:46Z

avec le Pr Cécile GOUJARD (Médecine Interne - Hôpital Bicêtre) La charge virale c'est quoi ? Pourquoi et comment la charge virale s'est imposée comme marqueur incontournable du suivi des patients ? Les enjeux d'une charge virale indétectable ? Charge virale résiduelle, pourquoi, quels risques ? D'un labo à l'autre, les différentes techniques de mesure. Quand le blip, fait blip blip ou les variations de la CV. Lieu : Actions Traitements chez Sida Info Service Salle de réunion 2ème étage 190 BD de (...) - 70. Nos réunions / ouvert_actualites_resume, ouvert_rubrique_resume, Sida Info Service, Actions Traitements

Santé Sexuelle & Prévention Positive

Emily FLEURY — 2012-05-03T14:23:29Z

avec le Dr Vincent TRIBOUT (CDAG de Montpellier) & Mme Pascale STEFANI (Psychologue clinicienne & sexologue - CHU de Nîmes) Il peut être difficile de parler de sexualité avec son médecin pourtant quand on vit avec le VIH, il est essentiel de prendre soin de sa santé sexuelle. Comment et pourquoi aborder ce sujet avec le corps médical ? Existe t-il de nouvelles pistes en matière de prévention ? VIH & sexualité épanouie, mythes et réalités ?... Lieu : Planning Familial 34-48 BD (...) - 70. Nos réunions / ouvert_actualites_resume, ouvert_rubrique_resume, VIH & Prévention, VIH & Sexualité, Sida Info Service, Actions Traitements

Définir une dose définitive de dolutégravir

Alain VOLNY-ANNE — 2012-03-12T15:26:20Z

En décembre 2011, InfoTraitements rapportait que le dolutégravir, anti-intégrase de nouvelle génération de ViiV HealthCare, était équivalent à l'éfavirenz en termes d'efficacité et de tolérance, selon une étude appelée SPRING-1. De plus, le médicament est connu pour avoir une faible variabilité pharmacocinétique qui ne rend pas nécessaire son accompagnement par un médicament booster comme le ritonavir. De nouveaux résultats de l'étude SPRING-1 sont venus confirmer que ces informations restaient valables dans la durée.

SPRING-1 est une étude de Phase IIb [1] qui a pour objectif d'identifier la dose la plus efficace entraînant le moins possible d'effets secondaires, afin de l'étudier en Phase III, (la véritable étude d'efficacité). Ainsi, les doses étudiées sont de 10, 25 et 50 mg une fois par jour (donc trois bras dans l'étude) avec en plus, pour chaque participant, du Truvada® ou du Kivexa®.

Ces trois doses de dolutégravir sont comparées à un traitement composé lui aussi de Truvada® et Kivexa®, mais avec comme molécule de comparaison, le Sustiva® (encore une prise quotidienne pour l'ensemble de ces produits).

205 personnes n'ayant jamais pris d'antirétroviraux auparavant sont réparties sur les quatre bras de SPRING-1. Le critère d'efficacité défini est celui d'une charge virale de moins de 50 copies/ml. Et si les résultats d'une analyse sur les 48 premières semaines de traitement étaient déjà convaincants, ceux obtenus pour 96 semaines ne le sont pas moins, comme le montre le tableau ci-dessous (pourcentages de personnes ayant atteint et maintenu moins de 50 copies/ml).

Parmi les personnes prenant 50 mg de dolutégravir, il n'y a eu aucun échec virologique. Pour les deux autres doses, il y a eu, d'une manière générale, une suppression virale, avec quelques rebonds de temps à autre puis une re-suppression (événement aussi observé avec Sustiva® mais moins fréquemment). Un phénomène étrange, car entre la 48ème et la 96ème semaine, aucun rebond n'a été constaté.

Concernant la tolérance au dolutégravir, les effets secondaires de grade 1 ou 2 ont été moins fréquents chez les participants qui le prenaient que chez ceux qui étaient sous Sustiva®. D'ailleurs si les arrêts de traitement pour cause d'effets secondaires sont de 10 % pour Sustiva®, ils sont de 3 % pour le dolutégravir. Enfin, si l'on combine les données du traitement par dolutégravir, toutes doses confondues, on constate que l'augmentation des CD4 est légèrement plus forte qu'avec Sustiva® (339 vs. 301).

Il semble donc que c'est la dose de 50 mg qui sera retenue pour les essais d'efficacité à venir.

[1] Étude de la tolérance mais aussi un début d'évaluation de l'efficacité.

Dans une autre étude qui visait à évaluer si oui ou non la dose de 50 mg de dolutégravir avait un impact sur les concentrations de rifampicine dans l'organisme (traitement incontournable de la tuberculose connu pour être très sensible à la prise concomitante de certains antirétroviraux qui en font soit augmenter, soit baisser de trop les concentrations), la réponse est qu'à raison de deux prises par jour, elle permet aux niveaux de la rifampicine de rester stables.

http://www.retroconference.org/2012...

Partners PrEP : résultats complémentaires

Alain VOLNY-ANNE — 2012-03-09T10:39:47Z

Résumé 29

http://www.retroconference.org/2012b/Abstracts/43082.htm

En 2011, les premiers résultats d'une étude appelée Partners PrEP avaient été communiqués. Ils montraient que la prise quotidienne de tenofovir ou de la combinaison tenofovir/emtricitabine (Truvada®) protégeait de l'infection par le VIH.

Conduite en Ouganda et au Kenya parmi des couples hétérosexuels au sein duquel l'un(e) des partenaires était séropositif(ve), l'autre non, Partners PrEP était une évaluation de la potentielle efficacité préventive de ces médicaments, mais aussi de leur tolérance. Important : à l'entrée dans l'étude, les partenaires séropositif(ve)s n'étaient pas éligibles pour débuter une thérapie antirétrovirale selon les recommandations en vigueur dans leur pays, principalement basées sur le nombre de CD4 et les signes cliniques.

Après leur recrutement, les participant(e)s séronégatif(ve)s avaient tous et toutes reçu, suite à un tirage au sort, soit du tenofovir, soit du Truvada®, soit un placebo ; et il était prévu qu'ils/elles soient suivi(e)s sur une durée de 36 mois (examens réguliers pour vérifier s'il y avait des contaminations parmi les couples, et si celles-ci se présentaient, une mise sous antirétroviraux rapide pour un traitement quand celui-ci était nécessaire). L'étude était conçue en double aveugle, c'est à dire que ni les participant(e)s ni les chercheurs ne savaient quels médicaments étaient pris par telle ou telle personne.

Au bout de plusieurs mois, le nombre de contaminations dans les groupes tenofovir et Truvada® était tellement plus faible que celui observé dans le groupe placebo, que les chercheurs avaient interrompu ce dernier. Il faut se rappeler que jusque-là il n'y avait pas eu de preuve solide que les médicaments à l'étude étaient capables de protéger du virus dans ce contexte de relation stable, et que par conséquent, donner un placebo à un tiers des participant(e)s n'avait rien de non éthique. Ceci, d'autant plus que la prévention dite « conventionnelle » (préservatif et réduction des comportements à risque) avait été soutenue et égale dans les trois bras de l'étude.

Après la publication de ces premiers résultats, il fallait continuer d'analyser les données. Qui fut dit, fut fait. À la CROI 2012, les conclusions de ces analyses ont été présentées et largement discutées.

Au total, 4 758 personnes vivant en couples sérodifférents ont été recrutées. Mesurée par un système de comptage des pilules, l'adhésion aux trois stratégies a été excellente (97 %). 82 contaminations ont eu lieu pendant l'étude : 17 sous tenofovir ; 13 sous Truvada® ; et 52 sous placebo. Il n'y a pas eu de différence majeure entre les deux médicaments, en termes d'effet protecteur. Il faut noter que si la majorité des personnes séropositives à l'entrée dans l'étude étaient des hommes (62 %), ce sont principalement les femmes qui ont acquis le VIH en cours d'étude (45, soit 8 sous tenofovir, 9 sous Truvada®, 28 sous placebo).

La possibilité de résistances virales est toujours une préoccupation. Dans Partners PrEP, seules deux personnes sur huit en phase d'infection aiguë, mais encore séronégatives (charge virale très élevée, mais pas encore d'anticorps) avaient un virus comportant des mutations de résistance. Et aucun(e) des participant(e)s infecté(e)s en cours d'étude n'a présenté de mutations de résistance au ténofovir ou à l'emtricitabine. En revanche, quatre personnes infectées en cours d'étude, indépendamment du produit qu'elles prenaient, ont présenté des mutations de résistance à des antirétroviraux non nucléosidiques. Les médicaments étudiés ne faisant pas partie des non nucléosidiques, et, pour rappel, les partenaires stables séropositif(ve)s n'étant pas encore sous thérapie, il est clair que ces virus mutés ont été transmis par d'autres personnes déjà traitées, en dehors des couples observés.

Enfin, élément non moins important, le taux d'usage du préservatif a été plus élevé dans Partners PrEP que le taux estimé en dehors d'une telle étude.

Ainsi, Partners PrEP poursuit sa route jusqu'à fin 2012, avec seulement soit le tenofovir, soit Truvada®. Les personnes qui recevaient du placebo ont été réorientées par tirage au sort vers l'un de ces deux traitements préventifs.

Une question primordiale reste celle de l'adhésion à PrEP dans la vraie vie, c'est à dire hors étude, sans visites et bilans rapprochés, conseil en prévention soutenue etc. Jared Baeten, le principal investigateur de Partners PrEP, a admis ne pouvoir y répondre que partiellement en suggérant la mise en place d'études ouvertes (tous les participants sauraient qu'ils prennent « quelque chose qui a de bonnes chances de marcher », et par conséquent seraient plus adhérents) et l'adoption de mesures rigoureuses de l'adhésion aux médicaments prescrits. Mais il a aussi insisté sur la forte probabilité d'une utilisation maximale et correcte de ces médicaments, une fois leur rôle protecteur vis-à-vis du VIH officiellement validé.

Voulez-vous une cure ?

Alain VOLNY-ANNE — 2012-03-09T10:32:39Z

« Jusqu'où seriez-vous prêt(e) à participer à une étude, dans le cadre de la recherche pour une cure du VIH, en prenant en compte les risques potentiels des stratégies ou des produits évalués, mais aussi les possibles bénéfices pour votre propre santé ? »

Telle est en substance la question posée par l'association américaine ATAC (AIDS Treatment Activist Coalition) à des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) dans une enquête sur Internet. Loin d'être parfaite d'un point de vue méthodologique, cette enquête a donné quelques réponses intéressantes.

À la veille de l'ouverture de la 19ème conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2012) à Seattle, les activistes d'ATAC organisaient une journée de réflexion très intense sur les moyens de faire avancer la recherche vers une cure du VIH. Il s'agissait pour les participants – activistes et chercheurs – de faire le point sur les études dans ce domaine, principalement américaines, ayant déjà eu lieu, en cours ou sur le point de commencer.

On peut citer les travaux de l'ACTG (AIDS Clinical Trials Group), des laboratoires Gilead Sciences, de Sangamo, de l'Université de Pennsylvanie et de bien d'autres organismes ont été présentés.

La rencontre a également été l'occasion pour ATAC de présenter les résultats d'une enquête conduite par elle via Internet, centrée sur la potentielle volonté des PVVIH de participer à des recherches pressenties comme « lourdes » (par exemple transplantation de moelle osseuse, traitements contre le cancer) et plus risquées pour elles que des recherches cliniques sur des médicaments. Ceci, alors que durant ces trente dernières années, participer à une étude clinique avait souvent pour seul corollaire l'espoir de bénéficier pour soi-même de l'efficacité des traitements testés.

Les participant(e)s ont été recruté(e)s via des sites web d'associations de lutte contre le sida, les blogs, les forums et les listes d'emails. Ce recrutement est allé très vite, avec plus de mille répondants en dix jours à peine, ce qui déjà témoignait d'un grand intérêt pour le concept de cure du VIH. Avant de répondre aux questions posées, chaque participant(e) devait lire une introduction qui reprenait les enjeux de ce type de recherches, les complications en termes de soins, les potentiels dangers et bénéfices.

Comme toute enquête, celle-ci a ses limites : elle n'est pas une véritable étude ; ATAC n'avait aucun moyen de mesurer le niveau de compréhension de l'information fournie ; il était difficile de distinguer l'altruisme des personnes interrogées d'un intérêt direct pour elles-mêmes. Néanmoins les résultats obtenus sont là.

Une grande majorité des répondant(e)s (83 %) étaient des hommes de race blanche (73 %) dont le niveau d'éducation était élevé mais qui n'exerçaient pas une activité professionnelle. Les connaissances sur le VIH étaient modérées pour 40 % ou très bonnes pour 44 % des participant(e)s. 66 % et 25 % considéraient le fait d'être sous traitement comme une chose très positive (modérément positive pour 25 %).

Tou(te)s avaient connu des effets secondaires de leurs traitements antérieurs ou actuels, plus ou moins sévères. Malgré cela, parmi les répondant(e)s qui avaient déjà participé à un ou plusieurs essais thérapeutiques (35.1 %), 88 % considéraient que l'expérience avait été très positive. Beaucoup d'entre eux/elles conservaient l'espoir de bénéficier de leur participation à une recherche pour eux/elles-mêmes.

Enfin ATAC a découvert avec surprise que la proportion de répondant(e)s qui ne craignaient pas de participer à une recherche, pour la première ou énième fois, quand bien même ils étaient informés des risques qu'ils pouvaient encourir, était importante, comme l'illustre le tableau ci-dessous. Ces résultats doivent être pris en compte avec prudence. Encore une fois, il s'agit d'une enquête un peu « brute » avec sans doute beaucoup de biais : par exemple, un effet incitatif qui pousse à répondre positivement à toues les questions posées, sans réellement en évaluer la portée.

Le VIH & vos Os

Emily FLEURY — 2012-03-05T11:22:28Z

Avec le Dr Anne SIMON (Hôpital de la Pitié Salpêtrière) & Arnaud CARRÈRE (Actions Traitements) Existe-t-il des risques de développer une maladie osseuse pour les personnes vivant avec le VIH ? Que dois-je savoir pour prévenir ces problèmes ? Quels symptômes peuvent m'alerter sur un problème osseux ? Comment dépister et soigner ces maladies ?... à Sida Info Service 190 boulevard de Charonne - 75020 - Salle de réunion, 2ème étage Contact : Emily FLEURY : 01 43 67 20 60 – (...) - 70. Nos réunions / ouvert_actualites_resume, ouvert_rubrique_resume, Sida Info Service, VIH & Vieillissement, Actions Traitements

Exclusion des personnes séropositives des soins funéraires

Alain VOLNY-ANNE — 2012-02-28T16:13:10Z

Les soins funéraires sont interdits aux personnes dont le certificat de décès indique qu'elles vivaient avec le VIH. Le Conseil national du sida s'est prononcé contre cette interdiction. Mais le Haut Conseil de la Santé Publique recommande son maintien, bien que la science s'y oppose. En effet, les recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé et de la Direction Générale de la Santé en la matière suffisent à assurer la sécurité des pratiques. Le Haut Conseil, lui, estime que le risque d'erreur ne peut être nul.

L'exclusion des personnes infectées par le VIH des soins funéraires serait donc justifiée par un principe de précaution, qui ne tient pas scientifiquement et qui n'a pas de légitimité. Le Haut Conseil n'a pas jugé pertinent de consulter les associations de malades, préférant véhiculer des erreurs dangereuses ; de plus, son avis se fonde sur des études anciennes qui pourtant ne documentent aucun cas de transmission du VIH au cours d'une opération funéraire - ce qu'elles montrent avant tout, c'est que les mesures de précautions valent pour tous. Traiter les corps de personnes dont on sait qu'elles vivaient avec le VIH ou une hépatite différemment des autres corps est absurde. Rappelons que de nombreuses personnes ignorent leur statut sérologique vis-à-vis de ces infections. La mesure en vigueur entretient donc bel et bien une illusion de sécurité pour les thanatopracteurs, en restant largement discriminatoire. Par ailleurs, l'absence de soins funéraires accroît la détresse des proches des morts.

Il est donc clair qu'en soutenant cette mesure, le gouvernement discrimine publiquement les PVVIH et invalide la lutte contre la stigmatisation et dit à toutes les personnes aux attitudes discriminatoires vis-à-vis des PVVIH en raison d'une peur irrationnelle de la contamination : « Vous avez raison, on n'est jamais trop prudent » ! Aux dernières nouvelles, le Ministre de la Santé serait prêt à « faire évoluer la situation ». Comment s'y prendra-t-il ? C'est moins clair.

Interactions médicamenteuses : rester vigilant sans tomber dans l'anxiété

Jean-Pierre FOURNIER — 2012-02-28T16:09:25Z

Prendre un médicament n'est jamais anodin. En prendre plusieurs en même temps encore moins. Est-ce une lapalissade pour tout le monde ? Pas certain du tout.

Dès lors que l'on prend plus de deux médicaments en même temps, les conditions sont alors créées pour que leur efficacité et leur toxicité soient potentiellement modifiées, mais pas obligatoirement. Cela est même rare. S'il y a interaction entre les médicaments pris, leur effet peut être soit augmenté, soit diminué, soit encore s'ajouter.

Faut-il alors se mettre à paniquer si l'on prend des combinaisons de trois, quatre, voire beaucoup plus de médicaments ? Non bien sûr, car dans la très grande majorité des cas, on est dans le domaine du connu, où les différents types d'interactions sont répertoriés et documentés, expérimentés par la clinique. En conséquence, les prescripteurs ont à leur disposition des outils et des bases de données qui leur permettent d'éviter au maximum le risque potentiel d'interactions qui auraient pour vous un effet délétère.

Il s'agit donc dans ce numéro d'InfoTraitements de vous sensibiliser au risque d'interactions médicamenteuses et d'aller contre une banalisation de la prise d'un traitement au quotidien. Quelle attitude, quelle conduite adopter alors si l'on prend plusieurs médicaments ? Le maître mot est de rester vigilant sans être anxieux pour autant. On peut en effet être pris dans une forme de routine avec un traitement que l'on tolère bien, et faire une erreur en prenant un médicament en plus qui entrera en interaction avec ceux que vous prenez déjà. Un médicament paraissant banal, parce que très connu, peut paraître sans risque. Mais s'il est combiné à d'autres, on ne peut pas toujours préjuger du résultat de ce nouveau cocktail.

Dire aux prescripteurs ce que vous prenez déjà, faire attention à l'automédication, prendre en compte que certains aliments et l'alcool peut aussi interagir avec vos médicaments, vous informer si vous êtes dans le doute. En d'autres termes, se prémunir des risques éventuels en ne banalisant pas le fait de prendre plusieurs molécules. Une évidence ? Peut-être. Dans le doute nous avions envie de vous apporter un éclairage qui sera, nous l'espérons, utile. C'est notre façon d'interagir avec vous.

CURE : vers l'éradication du VIH ? - Les outils du futur : les ciseaux moléculaires

Charline Ollivon — 2012-02-28T15:13:35Z

En théorie, bloquer les voies d'entrée du VIH le rendrait incapable d'infecter les lymphocytes T4 et ainsi de se multiplier. Cette stratégie est déjà mise à l'épreuve avec l'utilisation du maraviroc (Celsentri®), un antirétroviral qui empêche le VIH d'infecter les lymphocytes T4. Cette fois-ci les chercheurs vont encore plus loin en développant des techniques de thérapie génique, dont l'objectif est de générer des cellules résistantes au VIH.

Rappelons-le, pour infecter les lymphocytes T4, le VIH doit se lier à leur surface via le récepteur CD4 mais aussi via les co-récepteurs CXCR4 ou CCR5 (voir schéma ci-contre). Le choix du co-récepteur dépend en fait de la souche virale ; on parle alors de tropisme X4 (CXCR4) ou R5 (CCR5). Le plus souvent, les virus sont de tropisme R5 et l'importance du co-récepteur CCR5 a été démontrée par le fait que les personnes porteuses d'une double mutation ccr5Δ32 sont résistantes à l'infection à VIH. En effet, elles présentent un « défaut » puisque leurs lymphocytes T4 ne possèdent pas le co-récepteur CCR5, « défaut » qui empêche le VIH de les infecter. Il y a quatre ans, un patient séropositif au VIH et atteint de leucémie a reçu une greffe de moelle osseuse d'un donneur porteur de cette double ccr5Δ32 et donc de cellules résistantes au VIH. Depuis sa transplantation, ce patient dit « de Berlin » a une charge virale indétectable, même en l'absence de traitement antirétroviral. Il semble donc que l'infection ait été éradiquée chez cet homme et que ce cas soit le premier d'une « cure » du VIH.

Cellules résistantes au VIH : Rêve ? Réalité ?

À l'évidence, il n'est pas possible d'envisager de telles greffes pour tous les patients séropositifs au VIH, en raison du risque élevé de rejet mais aussi du nombre insuffisant de donneurs porteurs de cette mutation spécifique du CCR5. Depuis peu, l'intérêt de la thérapie génique est relancé pour mimer cette absence de CCR5 à la surface des lymphocytes T4, comme ce fut le cas pour le patient de Berlin. En effet, à l'aide de « ciseaux moléculaires » (nucléases à doigts de zinc, ZFN) les chercheurs espèrent pouvoir modifier génétiquement les cellules lymphocytaires afin de les rendre résistantes au VIH. Les ZFN sont en fait de petites protéines qui reconnaissent une partie spécifique de l'ADN et qui vont le couper. Le but serait donc d'aller directement modifier les lymphocytes T4 des personnes séropositives avec ces ZFN et de faire en sorte qu'elles perdent les co-récepteurs CCR5 et/ou CXCR4 en vue de bloquer l'entrée du VIH.

Mimer le patient de Berlin

Rendre les cellules résistantes au VIH à l'aide de la thérapie génique par utilisation de « ciseaux moléculaires » n'est plus vraiment un rêve et est actuellement à l'étude chez l'homme. Un essai préliminaire (phase I) est mené par la firme Sangamo qui développe les ZFN ciblant le CCR5 (ou SB-728-T) [1] . Cette étude est réalisée chez six patients séropositifs traités qui présentent une charge virale indétectable et un taux de CD4 supérieur à 450/mm3. Dans ce cas, les patients n'ont pas subi de greffe comme celui de Berlin. Les chercheurs ont choisi d'aller directement modifier les lymphocytes T4 des patients. Pour cela ils ont récupéré leurs cellules par aphérèse, technique qui consiste à séparer les lymphocytes après un prélèvement sanguin. Les lymphocytes T4 ont ensuite été traités en laboratoire avec le SB-728-T jusqu'à ce qu'ils perdent le co-récepteur CCR5. Cette technique permet de modifier 17 % (11-25 %) des lymphocytes T4 prélevés. Ensuite, chaque patient a eu une réinjection de 10 milliards de ses propres cellules modifiées (cellules autologues). Après perfusion, les patients ont eu un suivi hebdomadaire pendant quatre semaines, puis subi une interruption de traitement de douze semaines à partir de la semaine 4. La durée moyenne de suivi de ces patients était de 150 jours. Dans l'ensemble, les perfusions ont été généralement bien tolérées et sans effets secondaires majeurs. De plus, les cellules modifiées ont été retrouvées jusqu'à un an après l'injection. Les résultats de cette étude ont permis de mettre en évidence qu'après réinjection, les cellules modifiées étaient capables de se multiplier au sein de l'organisme. Les chercheurs ont d'ailleurs observé une augmentation du nombre de CD4 chez cinq patients sur six. La charge virale, quant à elle, avait significativement baissé chez trois patients sur six, après une seule injection de cellules modifiées. Elle est d'ailleurs devenue indétectable chez l'un des patients de l'étude. C'est aussi chez lui que le meilleur taux de CD4 a été obtenu. Une autre étude a été réalisée chez neuf patients séropositifs avec une charge virale indétectable et un taux de CD4 compris entre 200 et 500 cellules/mm3. Ces patients ont été répartis en trois groupes où chacun a reçu une injection de dix, vingt ou trente milliards de cellules modifiées par le SB-728-T. Là aussi, les perfusions ont été bien tolérées, permis une remontée des CD4 chez tous les patients et une restauration du ratio CD4/CD8 pour certains. L'ensemble des résultats a mis en évidence que les cellules modifiées se sont multipliées et ont persisté pendant six mois en moyenne. Fait important, les cellules se développaient aussi dans la muqueuse de l'intestin, qui est un important réservoir de cellules immunitaires. Ceci indique que les cellules modifiées fonctionnent et circulent normalement dans le corps. De nouvelles études de ce genre sont désormais prévues chez des patients n'ayant jamais pris d'antirétroviraux (quatorze personnes) et envisagées à l'avenir chez des personnes en échec thérapeutique avec une charge virale détectable ou ayant un traitement efficace mais souhaitant l'arrêter.

Vers des thérapies de remplacement cellulaire ?

Dans l'objectif d'éradiquer le VIH en rendant les lymphocytes T4 résistants au virus, il faudrait aussi arriver à bloquer spécifiquement l'expression du CXCR4. Mais aucune personne n'est connue comme étant porteuse d'une mutation du CXCR4, et il est difficile d'appréhender les conséquences d'une perte de ce récepteur. Par ailleurs, ce co-récepteur n'est pas exclusivement exprimé par les lymphocytes T4, contrairement au CCR5 dont l'expression est limitée aux cellules à l'origine du système sanguin (cellules souches hématopoïétiques). C'est pourquoi d'autres chercheurs ont généré des ZNF (ZFN-X4) [2] capables d'inactiver le co-récepteur CXCR4. Leur objectif est d'arriver à inhiber à la fois les co-récepteurs CCR5 et CXCR4 en vue de mettre au point des thérapies de remplacement cellulaire chez les individus infectés par le VIH. Pour cela ils ont travaillé avec un modèle de souris humanisées (souris génétiquement modifiées avec des gènes humains). Les résultats indiquent que les lymphocytes T4 humains sont devenus résistants à l'infection par des souches de virus à tropisme X4. Cependant, le ciblage unique du CXCR4 seul offre un avantage sélectif aux souches de virus à tropisme autre que X4. En effet, les résultats ont montré que la perte partielle de CXCR4 a eu pour conséquence la sélection d'une souche mutante préexistante qui, elle, utilise le CCR5 (aussi efficacement que le CXCR4), rendant ainsi les cellules perméables à l'infection par le VIH. Cette équipe de chercheurs a ensuite choisi d'inactiver le CXCR4 dans des cellules possédant la double mutation ccr5Δ32 et ayant ainsi déjà perdu le CCR5. Ils ont alors créé des cellules ne possédant aucun des deux co-récepteurs du VIH et résistantes à l'infection par les deux souches R5 et R5X4 (double tropisme). Ainsi la suppression génétique du CCR5 et du CXCR4 aboutira probablement à des lymphocytes T4 totalement résistants au VIH. Cette double inhibition sera nécessaire pour obtenir un bénéfice thérapeutique maximal puisque 46 % des personnes prétraitées ont des souches VIH à tropisme R5X4 et seulement 4 %, des souches X4. Même si ces techniques semblent prometteuses, il faut rester prudent. De telles études doivent être poursuivies afin d'évaluer l'impact fonctionnel de la perte du récepteur CD4 sur les lymphocytes T4. À l'avenir, se posera aussi la question de la faisabilité réelle de tels traitements d'éradication, tant au niveau de la sûreté de ces techniques que de leur coût… Même si au final une « cure » en une seule injection, bien que coûteuse, le serait probablement moins qu'un traitement pris à vie…

[1] Conférence ICAAC Chicago 2011

[2] Craig Wilen et al. - CROI 2011

Les avancées de la recherche sur le VIH ont fait émerger la possibilité d'une guérison au moins « fonctionnelle » de l'infection : contrôler le virus au point de se passer de tout traitement. Aujourd'hui, les ARV ne permettent pas ce contrôle continu du VIH. En cause : la persistance du virus sous une forme latente dans des cellules infectées du système immunitaire et sa présence dans certains tissus que les médicaments n'atteignent pas. C'est pour relever ce défi de l'éradication qu'une initiative de l'International AIDS Society a été lancée, sous la présidence des Prs. F. Barré-Sinoussi (Institut Pasteur) et S. Deeks (U. de Californie), afin de réaliser une stratégie globale « Vers une Cure du VIH ». Pour en savoir plus : http://www.iasociety.org/Default.as... Source : Sidaction