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Efficacité et sécurité du traitement triple pour les nouveau-nés à haut risque d’infection à VIH

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Source : JIM

La transmission périnatale du VIH a baissé de façon majeure dans les pays développés avec un taux actuellement de l’ordre de 1 %. Cette réduction est due aux mesures de prévention, dépistage pendant la grossesse, traitement antirétroviral puis prophylactique pour le nouveau-né à base de zidovudine (AZT). Cependant, la transmission reste possible du fait d’un diagnostic tardif ou d’un contrôle viral médiocre caractéristiques des situations à haut risque. Les recommandations préconisent dans ces cas l’administration aux nouveau-nés de 2 ou 3 médicaments antirétroviraux pour diminuer davantage le risque de transmission qui est de l’ordre de 10 % avec l’AZT seul. Un essai randomisé a montré qu’il y avait en effet une diminution supplémentaire du risque en comparaison de l’utilisation de l’AZT uniquement. Le problème est celui de la toxicité hématologique d’un tel traitement.

Une étude prospective espagnole a réuni les cas des femmes enceintes VIH + observées jusqu’à l’accouchement et de leurs enfants, suivis dans 9 hôpitaux à partir de 2000. En décembre 2019, la cohorte comptait 1 498 paires mères-enfants. Les enfants nés à Madrid ont été classés en 2 groupes : A ceux qui avaient reçu au moins 2 médicaments antirétroviraux dans les 24 h suivant la naissance et B ceux traités par l’AZT seul. Les informations sur le traitement antirétroviral maternel pendant la grossesse, la charge virale plasmatique et le taux de CD4 pendant le dernier trimestre et à l’accouchement ont été obtenues. Une charge virale inférieure à 50 copies/mL a été considérée comme indétectable. Les femmes ont été jugées avoir eu une bonne adhésion à la surveillance si elles avaient eu 3 consultations anténatales ou plus. Les enfants ont été suivis au moins jusqu’à un an et l’évolution évaluée sur 3 périodes, de la naissance à J 13, de J 14 à J 49 et de J 50 à J 120. Ils ont été considérés comme non infectés en cas de PCR-RNA négative à 2 reprises dont l’une à partir de 3 mois. Les enfants avec 2 PCR positives ou la persistance d’anticorps au-delà de 18-24 mois ont été classés comme infectés.

Pas plus d’anémies que sous AZT seul

Le diagnostic d’infection maternelle a été posé au cours de la grossesse dans 72 cas (36,4 %), intra-partum ou post-partum dans 31 cas (15,7 %). Au total, 227 nouveau-nés (prématurés 33,3 %, jumeaux 7 cas) ont reçu un traitement combiné, triple dans 149 cas (65,6 %), (AZT, névirapine, lamivudine 146/149 cas) principalement en traitement court (≤ 14 jours). Dans cette cohorte A, le taux de transmission a été de 3,5 % (intervalle de confiance à 95 % IC 1,13-5,92 %). Après prise en compte du taux d’hémoglobine en fonction du terme et de l’âge post-natal, les nourrissons du groupe A ont développé une anémie en proportion comparable à ceux du groupe B (26,1 % vs 19,4 %, P = 0,14), résolutive spontanément dans la plupart des cas ; la prise d’AZT par la mère a été associée à davantage de cas d’anémies. La neutropénie était plus fréquente de J 50 à J 120 en comparaison des périodes précédentes (21,4 % vs 10,9 %, P<0,01), sans différence entre A et B. L’ALAT était augmentée les 15 premiers jours dans la cohorte A : 34 % des cas vs 5 % dans la B : 5 % (P < 0,01) puis ultérieurement dans 5 % des cas dans les 2 cohortes.

En conclusion, le traitement anti-VIH triple des nouveau-nés de mères à haut risque de transmission périnatale parait efficace avec un minimum d’effets secondaires.

Pr Jean-Jacques Baudon

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