Interactions médicamenteuses en période de COVID-19

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Source : Medscape

Attention aux interactions entre anti-rétroviraux et médicaments couramment utilisés en cardiologie, comme les AOD, les antiplaquettaires ou les statines. Le point avec Atul Pathak

TRANSCRIPTION

Bonjour, je suis le Pr Atul Pathak et j’aimerais, en quelques minutes, partager avec vous des réflexions sur les interactions médicamenteuses qui peuvent survenir avec les médicaments que l’on propose pour traiter la COVID-19.

La difficulté de valider des traitements anti-COVID

La première chose importante à retenir est que le niveau de preuve et la qualité initiale des essais cliniques qui ont fait la preuve de l’efficacité des traitements a été longtemps critiquée, car ce sont des essais qui ont été faits dans l’urgence. Rappelez-vous, au moment de l’explosion de la pandémie, l’an dernier, un grand nombre de patients ont été inclus pour tester un grand nombre de médicaments. Et l’histoire de la chloroquine est un bon exemple, puisque ce médicament, par exemple, n’a jamais réussi à faire la preuve de son efficacité. Peut-être que deux médicaments ont fait la preuve de leur efficacité dans la prise en charge de la maladie… D’un côté, l’antirétroviral remdésivir a pu démontrer dans un essai que chez des patients atteints par l’infection à coronavirus, qu’il réduisait le passage aux formes graves [ndlr : le remdésivir n’est pas recommandé par l’OMS et la HAS lui a accordé un faible service médical rendu]. D’un autre côté, un essai avec la dexaméthasone montre que ce médicament réduit la morbi-mortalité imputable à l’infection au coronavirus.

De façon générale, il faut retenir qu’il existe des médicaments qui ont peut-être une efficacité modérée et ceci s’explique aussi par la compréhension de la maladie, qui s’est faite au fil de l’eau. Maladie infectieuse au départ, dont on a compris ensuite qu’elle pouvait être aussi pulmonaire et probablement inflammatoire in fine ; ceci explique que si le bon médicament n’est pas donné au bon moment, l’échec de l’essai clinique peut être au bout de l’histoire.

Les interactions médicamenteuses en cardio- et diabétologie

Dans le domaine cardiométabolique, ces inhibiteurs ou ces antirétroviraux sont des médicaments qui ne sont pas dénués d’effets et qui sont notamment à risque d’interactions médicamenteuses. C’est particulièrement important pour les patients en diabétologie ou en cardiologie. Ces médicaments, vous les reconnaîtrez parce qu’ils se terminent tous par le suffixe « vir », donc ils sont faciles à reconnaître. Et si vous êtes dans un établissement où vos collègues utilisent ces médicaments dans le cadre du soin continu ou dans le cadre d’un protocole, vous ne devez pas passer pas à côté de ces médicaments.

  • les anticoagulants : les interactions médicamenteuses les plus importantes à retenir sont tout d’abord celles qui concernent les patients traités par anticoagulants. En effet, ces antirétroviraux bloquent l’enzyme cytochrome P450 3A4 qui est impliquée dans la dégradation et la métabolisation de ces anticoagulants oraux directs — apixaban, rivaroxaban. Le risque est donc d’avoir une augmentation des concentrations plasmatiques de ces AOD et une augmentation du risque hémorragique. Si vos patients sont sous AOD, spécifiquement sous rivaroxaban/apixaban, il faut soit passer à un autre AOD (edoxaban ou dabigatran), soit revenir à un traitement par AVK.
  • les antiagrégants plaquettaires : le 2e risque est avec les antiagrégants plaquettaires, notamment le clopidogrel (Plavix). C’est un pro-médicament, cela veut dire qu’il a besoin d’être transformé par l’enzyme, la fameuse cytochrome P450 3A4, pour devenir actif. Autrement dit, quand vous prenez un comprimé de Plavix, ce médicament est inactif, il a besoin d’être transformé dans le foie pour devenir actif. Là encore, si vous exposez vos patients à des antirétroviraux, vous allez empêcher la transformation du clopidogrel, donc réduire les effets antiagrégants plaquettaires du clopidogrel et exposer vos patients à un risque de thrombose. Donc pour les patients sous clopidogrel, pensez à changer l’antiagrégant plaquettaire et aller plutôt vers le prasugrel ou le ticagrelor.
  • les statines : enfin, il y a une 3e interaction médicamenteuse, avec les statines. En diabétologie et en cardiologie nous avons un grand nombre de patients qui reçoivent ce traitement par statines et là aussi ces inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 empêchent la dégradation de ces statines, augmentent leurs taux circulants et exposent les patients au risque d’effets indésirables qui sont dose-dépendants, que ce soient les risques d’effets myologiques (la myotoxicité de ces statines) et d’insuffisance rénale.

Donc trois warnings d’interaction médicamenteuse : anticoagulants, antiagrégants plaquettaires et statines, si vos patients reçoivent un médicament qui se termine par « vir ».

Attention à la désinformation

Troisième et dernier point, je crois qu’il faut aussi aider nos patients à ne pas tomber dans le piège de ce que sont les fake news. Il y a énormément de fake news sur le risque de certains médicaments ou leur intérêt. C’est tellement important que l’OMS, sur son site, va y répondre dans une foire aux questions. On sait par exemple que les vitamines ou les minéraux n’ont aucun effet sur la prise en charge par le coronavirus, que boire de l’alcool, manger des piments, manger de l’ail… tout ceci sont des informations rapportées, mais dont l’efficacité et l’impact en termes de prévention chez les patients infectés par le coronavirus n’ont pas été démontrés.

Conclusion

Le message important pour la communauté est donc : quand on a un patient cardiométabolique infecté par le coronavirus et qui reçoit un traitement cardiologique et un « traitement » pour la COVID, attention à ce risque d’interaction médicamenteuse. Comment l’éviter ? Prescrire le bon médicament — autrement dit celui qui a été évalué dans un essai clinique — faire attention aux à AOD, aux antiagrégants plaquettaires et aux statines si votre patient reçoit un médicament qui se termine par « vir ». Et surtout, ne pas tomber dans le piège des fake news. Merci pour votre attention.

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