Toute personne peut avoir un accès direct aux informations médicales la concernant. Il n’est plus obligatoire de passer par l’intermédiaire de son médecin. Toute personne peut accéder aux informations médicales la concernant à son choix : soit directement, soit par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne.

1. Forme de la demande :
– Lettre recommandée AR :
La demande doit être exprimée par lettre recommandée avec accusé de réception. En effet, le délai de communication court à compter de la date de réception de la demande par l’établissement détenteur.
– Destinataire :
Elle est adressée au professionnel de santé ou dans le cas d’un établissement de santé au responsable de cet établissement ou à la personne désignée. Chaque établissement est tenu de porter à la connaissance du public le nom de la personne désignée responsable de la communication des informations.
– Précision quant au demandeur :
La demande doit être accompagnée d’une copie d’une pièce d’identité du demandeur. Elle doit préciser, le cas échéant, si la personne est titulaire de l’autorité parentale ou tuteur ou ayant droit de la personne pour laquelle la demande est faite.
– Précision quant au choix de la modalité de la consultation :
La demande doit contenir le choix entre les modalités offertes pour la consultation, à savoir :
– la consultation du dossier sur place (gratuite) ;
– l’envoi à domicile du dossier ou de certains éléments du dossier (frais d’envoi et de reproduction à la charge du demandeur).

A défaut, le demandeur est informé des différentes modalités de communication et des modalités qui seront utilisées sans réponse de sa part à l’issue du délai.

2. Délai de la communication
La communication des informations médicales se fait : au plus tard dans les 8 jours suivant la demande, et au plus tôt après un délai de réflexion de 48 heures. Attention, ce délai est porté à 2 mois dans deux cas :
– lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans,
– ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie.

En l’absence de réponse dans les délais impartis ou en cas de refus motivé, deux démarches peuvent être conduites simultanément :
– recours devant la commission des relations avec les usagers. Cette commission se trouve au sein de chaque établissement de santé ;
– recours devant la formation de conciliation de la CRCI (commission régionale d’indemnisation et de conciliation) du lieu de l’établissement pour non-respect des dispositions de la loi du 4 mars 2002.

3. Les informations concernées
Toute personne a accès à « l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels ». Article L.1111-7 alinéa 1^er

Le décret prévoit l’obligation de constituer un dossier médical pour tout patient hospitalisé. Article R. 710-2-2
Il précise que le dossier contient « au moins » :
Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil aux urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier et notamment :
– la lettre du médecin à l’origine de la consultation ou de l’admission,
– les motifs d’hospitalisation,
– la recherche d’antécédents et de facteurs de risques,
– les conclusions de l’évaluation clinique initiale,
– le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée,
– la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences,
– les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para cliniques, notamment d’imagerie
– les informations sur la démarche médicale (article L. 1111-4 consentement libre et éclairé, refus de soins, consultation de la personne de confiance)
– le dossier d’anesthésie,
– le compte rendu opératoire ou d’accouchement,
– le consentement écrit du patient dans les cas où il est requis,
– la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient,
– les éléments relatifs à la prescription médicale,
– le dossier de soins infirmiers,
– les informations relatives aux soins dispensés des autres professionnels de santé,
– les correspondances échangées entre professionnels de santé.
– Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
– le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie,
– la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie,
– les modalités de la sortie,
– la fiche de liaison infirmière,
– les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique.

Attention, le principe est la communication de l’ensemble des informations médicales de la personne, certaines informations sont exclues : les informations recueillies auprès de tiers ne peuvent être communiquées.

4. Modalités de communication
La communication peut revêtir deux formes au choix du demandeur :
– la consultation sur place gratuite :
– l’envoi à domicile : frais d’envoi et de reproduction à la charge du demandeur.

Attention, la présence d’une tierce personne peut être recommandée par le médecin détenteur pour des motifs tenant « aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée ». Article L.1111-7 alinéa 3
Le refus par la personne de suivre la recommandation ne fait pas obstacle à la consultation. Art.4 du décret

5. Cas particulier de l’hospitalisation sur demande d’un tiers ou d’office
La consultation des informations recueillies dans ce cadre peut être subordonnée à la présence d’un médecin désigné par le demandeur « en cas de risques d’une gravité particulière ». En cas de refus du demandeur, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie. Son avis s’impose au détenteur des informations comme au demandeur. Article L. 1111-7 alinéa 4

Sources : Loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades ; Articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé publique ; Décret n°2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par des professionnels et les établissements de santé.

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