Qu'est-ce que le VIH ?

Le traitement

Les antirétroviraux

L’objectif principal du traitement antirétroviral est de stopper la réplication du VIH, c’est-à-dire d’empêcher le virus de se multiplier dans l’organisme. Il existe plusieurs types (ou « classes ») de molécules antirétrovirales. Elles s’attaquent au virus d’une manière différente, en agissant à différentes étapes de sa « production » (voir schéma ci-dessous). Dans la plupart des cas, une seule molécule antirétrovirale ne peut pas contrôler le VIH. Aussi, il est indispensable d’associer deux ou trois molécules (bithérapie ou trithérapie) issues d’au moins deux classes thérapeutiques différentes. C’est ce qui garantit une efficacité maximale du traitement contre le virus. Le plus souvent, le traitement comporte trois molécules, d’où l’appellation « trithérapie », généralement réunies en un seul comprimé à prendre une fois par jour.

Mais cette généralité est en train d’évoluer, car on met de plus en plus en place des stratégies d’allégement thérapeutique. Cela consiste à réduire le nombre de molécules que vous prenez, pour en réduire notamment la toxicité à long terme. Cela ne peut se faire que si on est certain de ne rien perdre de l’efficacité du traitement. Concrètement, on peut vous proposer de passer d’une trithérapie à une bithérapie, ou de réduire le nombre de prises hebdomadaires de sept à six, cinq, voire quatre prises par semaine. On peut aussi mettre en place une stratégie de simplification. C’est-à-dire en réduisant le nombre de prises par jour, en passant de deux à une, par exemple. Ou en réduisant le nombre de comprimés par prise, le plus souvent de deux à un également.

Quand l’objectif de blocage de la réplication du virus est atteint, la charge virale diminue jusqu’à devenir indétectable. On dit alors que la charge virale est « indétectable ». C’est-à-dire que les appareils de mesure des laboratoires ne parviennent plus à la détecter dans le sang.

Attention : avoir une charge virale indétectable ne signifie pas qu’il n’y a plus de virus dans l’organisme. Même avec les traitements antirétroviraux, on ne guérit pas du VIH car celui-ci persiste dans des compartiments profonds de l’organisme (les réservoirs cellulaires). Mais à partir du moment où la charge virale est indétectable, les CD4 sont préservés et augmentent. Tel est le second objectif du traitement antirétroviral : la restauration du système immunitaire.

Pour rester efficace, tout traitement antirétroviral doit être pris sans interruption. Car sitôt qu’on l’arrête, la charge virale redevient détectable, ce qui signifie que le virus recommence à se répliquer rapidement dans l’organisme.

L’observance

Une personne vivant avec le VIH doit prendre un traitement antirétroviral (ARV) tout au long de sa vie (sauf en cas d’évolution de la recherche). Pour que le traitement soit efficace, il faut veiller à respecter plusieurs choses : la fréquence, les doses et éventuellement les moments de prise prescrits par le médecin. C’est ce qu’on appelle : l’observance, ou être observant à son traitement.

Il est important d’être observant, car c’est ce qui permet d’atteindre et de maintenir votre charge virale à un niveau indétectable. À l’inverse, quand on oublie fréquemment de prendre son traitement, la concentration des principes actifs du médicament diminue dans le sang. Le virus peut alors prendre le dessus et muter, ce qui le rend résistant au traitement. Dès lors, alors qu’il était jusque-là maintenu à un niveau indétectable, il peut à nouveau se multiplier et faire augmenter la charge virale. Cela risque de favoriser à nouveau la transmission du VIH à votre ou vos partenaires.

Pour beaucoup, prendre les médicaments tous les jours devient une véritable routine et l’observance n’est pas un problème. Parfois c’est plus difficile, en raison d’événements imprévus, mais aussi parfois à cause d’une forme de lassitude. Certaines mesures permettent de favoriser l’observance : un aide-mémoire, une alarme sur le téléphone portable, un pilulier. Le plus souvent il suffit que la prise du médicament coïncide avec un moment précis. Cela peut être un repas (petit déjeuner, déjeuner ou dîner, s’ils sont pris à heure fixe), le moment du réveil ou du coucher, etc.

Un simple oubli ou un décalage de prise n’ont pas d’impact sur l’efficacité de votre traitement. Il est important d’en parler avec votre médecin ou votre pharmacien en toute confiance, surtout si vous ressentez de la lassitude à prendre votre traitement anti-VIH tous les jours. Il pourra vous proposer des solutions d’aide à l’observance ou vous orienter, si besoin vers une association et/ou un programme d’ETP (éducation thérapeutique du patient).

Pour plus d’informations sur l’observance, consultez :
⦁ La vidéo sur l’observance, dans la rubrique « Vidéos ».
⦁ Les détails de notre programme ETP dans la rubrique « Accompagnement ».

Les effets indésirables

Tout en contrôlant la réplication du VIH dans votre organisme, les antirétroviraux peuvent également avoir d’autres effets. Tous les effets supplémentaires non désirés s’appellent les effets indésirables (ou effets secondaires). Aujourd’hui les traitements proposés induisent très peu ou pas d’effets indésirables, contrairement aux premières générations d’antirétroviraux. Ils permettent de mener une vie globalement « normale ».

Les effets indésirables sont très variables d’une personne à l’autre et sont généralement temporaires. À court terme, ils sont notamment liés au fait que votre organisme s’habitue à votre traitement anti-VIH. Les plus fréquents sont les troubles digestifs (diarrhées, nausées) ou du sommeil (fatigue, sommeil perturbé), les maux de têtes ou les réactions cutanées (sur la peau). La plupart du temps ces troubles disparaissent après quelques semaines et peuvent être atténués avec des médicaments spécifiques, si besoin. Si les effets indésirables persistent, n’hésitez pas à en parler à votre médecin pour y remédier et envisager la stratégie à mettre en place.

Avec les traitements, notamment les plus anciens, certains effets indésirables peuvent avoir des conséquences à long terme sur l’organisme. Essentiellement au niveau cardiaque, hépatique (foie), rénal ou osseux, mais c’est moins vrai avec les traitements plus récents commercialisés ces dernières années. D’où l’importance du suivi régulier de tous vos paramètres biologiques, en plus de la charge virale et du taux de CD4. Les bilans réguliers ont pour but de s’assurer que tous vos organes supportent bien le traitement.

Les modifications corporelles (perte ou gain de graisse à des endroits spécifiques) sont moins fréquentes que par le passé. Notamment parce que les médecins évitent désormais de prescrire les médicaments qui causent ces problèmes.

Il est possible de traiter médicalement certains effets indésirables dès leur apparition. Une autre solution pour mettre fin à un effet indésirable persistant est de modifier le traitement, stratégie aujourd’hui possible dans la plupart des cas. Raison de plus pour ne pas hésiter à en parler à son médecin si des effets indésirables apparaissent.

Les lipoatrophies faciales (joues creuses) ne sont plus un sujet de préoccupation pour une personne qui commence un traitement aujourd’hui. Car les médicaments qui les provoquaient ne sont plus utilisés en première intention. Ainsi, prendre un traitement antirétroviral « ne se verra pas ». Les lipohypertrophies qui provoquent l’accumulation de graisse à l’intérieur du ventre, provoquée par les anciennes trithérapies, sont devenues un phénomène assez rare. Elle doit néanmoins être surveillée, notamment parce que le nombre d’antirétroviraux disponibles facilite la modification d’un traitement si ce phénomène se présente.

En cas d’effets indésirables, nous vous déconseillons d’arrêter votre traitement sans l’avis de votre médecin ! L’arrêt du traitement antirétroviral peut paraître simple à première vue, mais ce n’est pas le cas. Certains antirétroviraux doivent être interrompus dix jours avant les autres pour éviter l’apparition d’une souche du virus qui leur est résistante. Autre exemple, l’inflammation provoquée par le virus soudainement non traité peut avoir de graves conséquences, comme le déclenchement de maladies cardio-vasculaires ou neurologiques.

C’est pourquoi nous insistons : si vous envisagez l’arrêt de votre traitement, vous devez d’abord en discuter avec votre médecin. Un dialogue ouvert avec lui est l’une des clés d’un bon suivi médical, ne l’oubliez pas.

Les blips

Le but du traitement du VIH est de maintenir la charge virale à un niveau très bas dit « indétectable ». C’est-à-dire à un niveau inférieur à 20 copies/ml ou au-dessous de 50 copies/ml, selon la sensibilité du test clinique utilisé.
Alors qu’elles prennent normalement leur traitement ARV, certaines personnes font l’expérience d’augmentations temporaires de leur charge virale. Ces montées sont appelées « blips ». Habituellement, la charge virale remonte, puis redescend ensuite.
Par exemple, quelqu’un qui a déjà eu une charge virale inférieure à 20 copies/ml (en d’autres termes, « indétectable ») peut remonter à une charge virale de 45 copies/ml. À peine le temps de refaire des tests que la charge virale est redevenue indétectable.
« Les blips n’ont pas de conséquences en termes de risque d’échec virologique ultérieur ou d’évolution des lymphocytes CD4. Ils ne doivent pas conduire à une intervention thérapeutique en dehors d’un renforcement de l’observance si nécessaire, ou de la recherche d’un problème d’ordre pharmacologique (absorption, interaction médicamenteuse). » Chapitre « Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH » du rapport Morlat, p. 4, https://cns.sante.fr/wp-content/uploads/2017/01/experts-vih_echec.pdf
En d’autres termes, un blip, s’il reste un incident isolé, ne doit pas être un sujet d’inquiétude. Le plus souvent de cause non déterminée, il est sans conséquence sur votre santé et la poursuite de votre traitement.

La résistance

Pour la majorité des gens, le traitement antirétroviral est tout à fait efficace contre le VIH. Cependant, le VIH est un virus complexe capable de s’adapter et de muter rapidement. Le virus peut ainsi devenir résistant à un médicament.

La résistance médicamenteuse
(Le contenu ci-dessous est extrait du site www.catie.ca. Vous trouverez l’intégralité du contenu ici.)
Lorsqu’il se réplique dans le corps, le VIH est en constante évolution, des mutations se produisant régulièrement dans le matériel génétique (ARN viral) du virus. Plus les réplications sont nombreuses, plus les mutations sont susceptibles de se produire. La majorité des mutations sont inoffensives, mais certaines d’entre elles peuvent conférer au virus une résistance à certains médicaments. La piètre observance thérapeutique est l’un des principaux facteurs qui intervient dans l’apparition de la résistance médicamenteuse (…).
Une fois que le virus a acquis une résistance à un médicament donné ou à un groupe de médicaments particulier, le patient ne peut alors plus utiliser le ou les médicament(s) en question parce qu’ils sont devenus inefficaces dans son cas.

La résistance croisée
Si le VIH acquiert une résistance à un médicament, il est susceptible de devenir résistant aux autres médicaments de la même classe, peu importe si la personne en question a déjà pris ces derniers ou pas. Dans pareils cas, on parle alors de résistance croisée.

Les tests de résistance
Il existe deux genres de tests qui permettent de déterminer si le virus d’un patient a acquis des résistances médicamenteuses : les tests génotypiques et les tests phénotypiques. Les tests génotypiques sont couramment utilisés pour déceler les résistances médicamenteuses. Ces tests reconnaissent des mutations spécifiques dans le virus qui lui confèrent une résistance à un médicament particulier. Les tests phénotypiques mesurent la quantité de médicament nécessaire pour désactiver un échantillon de virus : plus on a besoin de médicament, plus la résistance du virus est forte (…).

Comme les options de traitement du patient deviennent limitées à mesure que le virus acquiert une résistance à différents médicaments, la prise en charge des effets secondaires et le soutien à l’observance prennent de plus en plus d’importance. La mise au point de nouveaux médicaments et de nouvelles classes de médicaments est importante pour les personnes vivant avec le VIH dont le virus est résistant à tous les médicaments existants ou presque.

(Le contenu ci-dessus est extrait du site www.catie.ca. Vous trouverez l’intégralité du contenu ici.)

Pour en savoir plus, consultez la brochure « L’observance thérapeutique et la résistance », publiée par l’association NAM Aidsmap : elle est disponible ici en intégralité.

Simplification et allégement thérapeutique

La recherche permet d’envisager l’avenir et la prise du traitement anti-VIH différemment. Aujourd’hui on s’oriente de plus en plus vers l’allégement ou la simplification du traitement contre le VIH. Certaines stratégies d’allégement ou de simplification sont déjà validées. N’hésitez pas à en discuter avec votre médecin qui pourra vous confirmer si vous pouvez alléger ou simplifier votre traitement.

La première possibilité est la simplification du traitement anti-VIH. L’objectif est d’améliorer le « confort » en prenant moins de comprimés chaque jour ou en réduisant le nombre de prises. Ainsi les personnes qui prennent deux ou trois médicaments par jour pourraient n’en prendre plus qu’un. C’est ce qu’on appelle les combos, car ils contiennent plusieurs molécules en un seul comprimé. Pour les personnes qui prennent leurs médicaments deux fois par jour, elles pourraient ne le prendre plus qu’une seule fois par jour.

La seconde possibilité est l’allégement thérapeutique. Cette stratégie a pour objectif de limiter la toxicité du traitement au long cours, en prenant moins de molécules. Les personnes vivant avec le VIH peuvent ainsi envisager de passer à une bithérapie (deux molécules), voire à une monothérapie (une molécule). Alors que pendant des années, la trithérapie (trois molécules) a été la référence en matière d’efficacité du traitement antirétroviral. Cela se fait, par exemple, en retirant le booster. Une autre stratégie d’allégement thérapeutique consiste à réduire le nombre de jours de prise du traitement anti-VIH, par semaine. Ainsi au lieu de prendre son traitement tous les jours, on le prend quatre ou cinq jours sur sept, par exemple.

Il est très important d’en discuter d’abord avec votre médecin, pour évaluer si vous pouvez simplifier ou alléger votre traitement en fonction de votre profil et votre histoire de patient.

Pour en savoir plus, consultez l’interview du professeur De Truchis sur les stratégies d’allégement thérapeutique – lien vers vidéo.

La prise en charge et le remboursement

Les antirétroviraux sont toujours remboursés par la Sécurité sociale à 100 %. De plus, le VIH est une affection de longue durée (ALD) et tous les soins et traitements prescrits dans le cadre d’une ALD sont pris en charge à 100 %. Si vous ne bénéficiez pas encore de cette prise en charge, assurez-vous que votre médecin en a fait la demande auprès de votre caisse d’assurance maladie.

L’affection longue durée (ALD)
En tant que personne vivant avec le VIH, vous êtes couvert par un dispositif particulier : l’affection longue durée. Une ALD est une maladie dont la gravité (et/ou le caractère chronique) nécessite un traitement prolongé et spécifique pour lequel vous êtes remboursé à 100 % du tarif de convention de la Sécurité sociale. Pour ces soins, vous aurez cependant à régler la participation forfaitaire, la franchise médicale, le forfait hospitalier et, éventuellement, les dépassements d’honoraires médicaux si vous consultez des professionnels qui pratiquent les dépassements d’honoraires (secteur 2). C’est ce qu’on appelle le «  reste à charge ».

Le protocole de soins
Le protocole de soins doit être complété, signé et envoyé à la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) par le médecin traitant, en concertation avec le patient et avec le (ou les) médecin spécialiste qui suit le patient pour son ALD. Après accord entre médecin traitant et CPAM, le patient lit, puis signe le protocole de soins et le médecin lui remet le « volet patient ». Grâce à ce volet, le patient peut ensuite consulter directement, sans passer par son médecin traitant, tous les médecins qui figurent sur le protocole de soins.