Les traitements du VHC

Les traitements du VHC

Les traitements du VHC disponibles aujourd’hui sont soit une bithérapie (dite « de référence » ou « standard ») composée de Peg-IFN et de ribavirine, pendant 48 semaines mais elle n’est plus recommandée comme premier choix, surtout pour les personnes ayant une cirrhose ; soit une trithérapie composée de la bithérapie de référence et d’une antiprotéase anti-VHC.

Le choix d’un traitement individuel dépend largement du génotype du virus dont la personne est atteinte. À ce jour, les génotypes 1 à 6 et de nombreux sous-types ont été identifiés. Les génotypes 1 sont prédominants en France (58 %). Les génotypes 4 sont en augmentation et majoritaires dans les transmissions du VHC par voie sexuelle chez les hommes qui ont des rapports avec des hommes. Quant aux génotypes 2 et 3, ils sont en diminution, sans doute parce que « plus faciles à traiter » par la bithérapie et aussi parce que moins il y a de personnes infectées, moins il y a de nouvelles transmissions. Les génotypes 2 et 3 répondent mieux à la bithérapie de référence que le génotype 1. Les génotypes 1 et 4 sont les « plus difficiles à traiter » par la bithérapie. Pour le génotype 4, il arrive que la bithérapie soit prolongée. Quant au génotype 1, c’est la trithérapie qui est devenue son traitement de référence dans les pays où elle est accessible.

Évaluer la fibrose
Si l’évaluation de l’atteinte du foie figure dans le bilan initial, c’est principalement parce que c’est sur elle que repose la décision de démarrer un traitement anti-VHC. Plusieurs méthodes sont disponibles : élastométrie impulsionnelle (Fibroscan®), scores biochimiques à calculer à partir de prélèvements sanguins (Fibrotest®, Fibromètre® ou Hépascore) et éventuellement une biopsie hépatique (BPH). En pratique, c’est sur un Fibroscan® et un score biologique que repose l’évaluation de la fibrose. S’il y a discordance entre leurs résultats, on peut procéder à une biopsie hépatique.

Les différents stades de fibrose hépatique sont codifiés de la lettre F et d’un chiffre : F0 : Absence de Fibrose ; F1 : Fibrose minime ; F2 : Fibrose modérée ; F3 : Fibrose sévère ; F4 : Cirrhose.

Le traitement doit être rapidement débuté chez les patients qui ont une fibrose sévère (F3-F4) et il est indiqué chez ceux qui ont une fibrose modérée (F2). Ceci est valable aussi bien pour les patients n’ayant jamais pris de traitement anti-VHC que pour ceux qui ont été traités une ou plusieurs fois sans succès. Parmi ces derniers, il faut néanmoins distinguer les « rechuteurs » dont les chances de succès avec un nouveau traitement sont plus importantes que celles des « répondeurs nuls ».

Face à une fibrose non sévère (stade F0-F1) le traitement peut être envisagé au cas par cas, en prenant en compte les facteurs de progression de la fibrose et ceux de la réponse aux traitements. Finalement, mais sans que l’on ait suffisamment de recul pour l’affirmer, c’est sans doute le moment optimal pour le démarrage d’un traitement. Traiter l’hépatite C chronique apporte un bénéfice clinique aux personnes co-infectées, accroît leurs chances de survie sans problème hépatique, réduit fortement la mortalité et la morbidité d’origine hépatique ou non, et améliore leur qualité de vie.

Mais répétons-le, c’est d’abord le VIH qu’il faut traiter, et de préférence sans attendre, chez les personnes co-infectées. Il est d’ailleurs recommandé de s’assurer que ces personnes ont au moins 200 CD4/m3 avant de débuter le traitement anti-VHC, quel que soit le stade de fibrose.

Toute personne co-infectée pour laquelle il est décidé de différer un traitement du VHC doit avoir un bilan de surveillance au moins annuellement, puisque le VIH accélère la progression du VHC, donc de la fibrose.

Traitement du VHC : facteurs de réponse
Le premier objectif d’un traitement de l’hépatite C est l’éradication du VHC. Son objectif secondaire est la régression de la fibrose à plus long terme. Si le traitement est recommandé pour les personnes présentant une fibrose sévère ou modérée, cette recommandation est renforcée pour celles d’entre elles qui ont les meilleures chances d’atteindre une « réponse virologique soutenue » (RVS) au traitement – c’est à dire quand l’ARN du VHC reste indétectable 24 semaines après l’arrêt du traitement, quelle qu’en soit la durée (la probabilité d’une rechute est très faible).

Pour les personnes ayant connu un échec de traitement antérieur et ayant été mises sous trithérapie, les deux facteurs prédictifs les plus importants sont la réponse au traitement antérieur et le stade de fibrose.

Malheureusement toutes les personnes traitées n’obtiennent pas une RVS. Plusieurs réponses aux traitements sont possibles, et chacune a son importance pour le suivi thérapeutique postérieur.

Les nouveaux traitements sont associé à des taux d’éradication virale de plus de 90%, mieux supportés ils permettent un allégement des effets indésirables et une surveillance simplifiée.

Traitements actuels du VHC
Bithérapie interféron pegylé et ribavirine :
– Le Peg-interféron alpha est de l’interféron alpha, seul traitement possible autrefois, il a été amélioré (pégylé) par procédé biochimique afin d’être libéré plus lentement dans l’organisme, et par conséquent permettre une seule injection par semaine. Il est disponible sous deux formes : Peg-interféron 2a (Pegasys®) et Peg-interféron 2b (Viraféron®). Ces deux produits sont injectables à l’aide de seringues ou de stylos auto-injecteurs à utiliser une fois par semaine.
– La ribavirine (Copégus®, Rebetol®, autres marques génériques) est un antiviral disponible sous forme de comprimés ou de gélules. Elle doit être prise deux fois par jour.

La bithérapie interféron pegylé et ribavirine est indiquée aussi bien pour les personnes n’ayant jamais été traitées que pour celles qui l’ont été et se sont retrouvées en situation d’échec. Ces personnes auront pu par exemple abandonner le traitement en raison d’effets secondaires trop intolérables à une période donnée et seraient mieux préparées à le reprendre à un autre moment de leur vie. Il arrive qu’en raison d’intolérance à la bithérapie, certaines personnes prennent de l’interféron-alpha non pégylé mais sur une durée plus longue que celle habituellement indiquée. Pour elles, il s’agit plus d’une tentative de stabilisation des dégâts causés par le VHC, que d’éradication de celui-ci.

Le traitement du VHC par bithérapie standard chez les adultes co-infectés VIH/VHC et naïfs de traitement est de 48 semaines pour les génotypes 2/3, de 72 semaines pour le génotype 4 si RVT à la 12ème semaine, de 48 ou 72 semaines pour le génotype 1 sous conditions très précises car la trithérapie est désormais le premier choix.

Trithérapie :
Beaucoup de nouvelles molécules arrivent sur le marché ou sont en phase finale de développement. De différentes classes, leur cible est soit le virus directement soit des composants cellulaires permettant sa réplication. Actuellement, cinq médicaments ont obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) : trois antiprotéases ; telaprevir (Incivo®), boceprevir (Victrelis®) et simeprevir (Olysio®), un inhibiteur nucléotidique ; sofosbuvir (Sovaldi®) et un inhibiteur du complexe NS5A ; daclatasvir (Daklinza®).

C’est prioritairement le génotype du virus qui orientera le choix des traitements, car l’efficacité et la tolérance des molécules choisies sont liées au génotype viral. La RVS est un des facteurs important du succès d’un traitement.

Les génotypes 
Génotype 1 :
La trithérapie est devenue le traitement de choix pour le génotype 1 du VHC (prédominant en France). Combinés avec l’interféron pegylé et la ribavirine, le boceprevir ou le telaprevir pris entre 24 et 48 semaines sont efficaces chez les personnes n’ayant jamais naïves 66 à 75% de RVS) ou en échec précédent (75 à 85% de RVS pour les rechuteurs, 40 à 59% pour les répondeurs partiels, 35% pour les non-répondeurs). Combiné avec l’interféron pegylée et la ribavirine, le sofosbuvir pris pendant 12 semaines est efficace chez 89% des participants d’un essai de phase III naïfs de traitement. Combiné avec l’interféron pegylé et la ribavirine, le simeprevir pris entre 24 et 48 semaines est efficace chez 80 à 88% des participants d’un essai de phase III naïfs de traitement et chez 73 à 82% des personnes ayant rechuté. Combiné ou pas avec la ribavirine, l’association du sofosbuvir et du simeprevir pris pendant 12 ou 24 semaines est efficace chez lus de 90% des personnes naïves de traitement et chez 95% des non-répondeurs. Combiné avec l’interféron pegylée et la ribavirine, le daclatasvir pris pendant 24 et 48 semaines est efficace chez 59 à 87% des personnes naïves de traitement. Le daclatasvir associé au sofosbuvir permet des succès proches de 100% pour les personnes naïves ou en échec préalable.

Génotype 2 :
La bithérapie interféron pegylé et ribavirine, pendant 24 semaines est le traitement de référence pour les porteurs du génotype 2. Cette durée peut être réduite à 16 semaines en cas de réponse rapide et avec une adaptation de la dose de ribavirine au poids de la personne. Associé avec la ribavirine seule, le sofosbuvir montre une efficacité et une bonne tolérance sur 12 semaines permettant d’obtenir une RVS de 91 à 98% pour des personnes naïves ou en échec. De bons résultats (100% de RVS d’un petit groupe de personnes) ont été obtenus avec une combinaison interféron pegylé, ribavirine, sofosbuvir et daclatasvir prise pendant 24 semaines.

Génotype 3 :
La bithérapie interféron pegylé et ribavirine, pendant 24 semaines est un traitement qui permet d’obtenir une RVS de près de 70% chez les personnes naïves de traitement, et en cas de RVR, il est possible, avec une adaptation de la dose de ribavirine au poids de la personne, de réduire sa durée à 16 semaines. Chez des personnes naïves, une bithérapie de ribavirine et sofosbuvir pendant 12 semaines donne des résultats comparables à une trithérapie d’interféron pegylé, ribavirine et sofosbuvir pendant 24 semaines (61% de RVS contre 71% sans cirrhose et 34% contre 30% avec cirrhose). En cas d’échec préalable, la prolongation de 12 à 16 semaines de bithérapie augmente le taux de RVS de 37% à 63% sans cirrhose et de 19% à 61% en cas de cirrhose.

Génotype 4 :
Le traitement de référence est une bithérapie d’interféron pegylé et ribavirine, pendant 48 semaines (24 semaines en cas de réponse virologique rapide), mais les résultats restent médiocre, avec 50% d’éradication virale chez les personnes naïves de traitements. Testé sur un petit groupe de participants, le sofosbuvir associé à la bithérapie de référence pendant 12 semaines permet un taux de RVS de 96%. Une bithérapie sofosbuvir et ribavirine prise pendant 24 semaines donne 93% de RVS. Le siméprévir ajouté à la bithérapie interféron pegylé et ribavirine, pendant les 12 premières semaines d’un traitement sur 24 ou 48 semaines, a permis d’obtenir une RVS chez 83% des personnes naïves, 86 % de rechuteurs, 60% de répon,deurs partiels et 40% de non répondeurs.

Génotype 5 et 6 :
La bithérapie Interféron pégylé et ribavirine est le traitement de référence. Les résultats sont améliorés quand on lui ajoute le sofosbuvir.

En cas d’échec(s) de traitement(s) antérieur(s) il est possible de retenter une prise de médicaments.
Soit une bithérapie, car les taux de RVS peuvent atteindre entre 5 à 40 % et dépendent, comme on l’a vu, des réponses aux traitements antérieurs : rechutes, réponses partielles, réponses nulles. Le nouveau traitement risque alors d’être plus lourd : dosages plus importants, interférons différents, plus longue durée (72 semaines) ; et ses effets secondaires pouvant être plus prononcés. Ceci nécessite souvent un suivi rapproché. En 2013, cela vaut surtout pour les génotypes 2/3. Pour des personnes co-infectées VIH-VHC de génotype 1 et ayant connu un échec de traitement antérieur, l’option trithérapie est largement possible.

Soit une trithérapie, c’est ce que recommandent les experts pour les répondeurs partiels à la bithérapie (ou les rechuteurs) présentant une fibrose sévère (F3-F4) ou modérée (F2), il s’agit alors de débuter rapidement la trithérapie. Des réserves concernent la trithérapie chez les patients répondeurs nuls ayant une fibrose sévère (RVS chez seulement 15 % des patients au stade F4 et 40 % des patients au stade F3). Dans la mesure du possible, ces mêmes patients ont peut-être intérêt à prendre les nouvelles molécules testées dans les études cliniques et/ou arrivant « prochainement » sur le marché.

Aussi bien pour les patients n’ayant jamais été traités que pour ceux qui ont connu un ou des échec(s) de traitements antérieurs, une surveillance minimale au cours du traitement du VHC est recommandée.

Lire la suite : l’arrêt du traitement anti-VHC

  • Partager sur
  • Partager sur Facebook
  • Partager sur Twitter

Nos outils pratiques Nos outils pratiques