Efficacité et tolérance de l’association dolutégravir/emtricitabine/ténofovir (TAF ou TDF) versus éfavirenz/emtricitabine/ténofovir lors de l’initiation du traitement antirétroviral pendant la grossesse.

Source : Info VIH

Contexte

Chaque année, le nombre de grossesses chez les femmes vivant avec le VIH est de l’ordre de 1,3 million. On sait aujourd’hui que la précocité de l’initiation du traitement antirétroviral est la clé de la prévention de la transmission à l’enfant. Si l’idéal est de dépister et traiter avant la grossesse¹, le diagnostic de l’infection est souvent réalisé lors du bilan de la grossesse. Il faut alors initier le traitement le plus précocement possible. Les femmes enceintes étant quasiment systématiquement exclues de tout essai thérapeutique, il est très difficile de savoir quel est le traitement optimal dans ce contexte. Les données dont on dispose sur le dolutégravir nous rendaient prudent sur son utilisation au cours des toutes premières semaines de grossesse du fait d’une majoration du risque d’anomalie de fermeture du tube neural, mais les études récentes ont montré que cet effet, bien que réel, était modeste². L’essai IMPAACT 2010/VESTED est un des rares essais randomisés évaluant tolérance et efficacité d’une anti-intégrase versus le traitement de référence au cours de la grossesse.

Méthodes et Résultats

Il s’agit d’un essai mené dans 9 pays (industrialisés, intermédiaires ou à ressources limités, allant des USA au Zimbabwe…), avec une initiation de traitement entre la 14^ème et la 28^ème semaine de grossesse. La randomisation est  1 :1 :1 entre dolutégravir (DTG)/emtricitabine(FTC)/ténofovir alafénamide (TAF) ou DTG/FTC/ténofovir disoproxil (TDF) et efavirenz (EFV)/FTC/TDF. Le critère principal de jugement est une charge virale indétectable (<200 cp/ml)  chez la mère, à la naissance de l’enfant.

La durée d’inclusion a été courte et 643 femmes ont pu être randomisées dans l’un des trois groupes entre janvier 2018 et février 2019. Les femmes pouvaient avoir reçu jusqu’à 14 jours de traitement avant randomisation dans le cadre de la grossesse en cours (ce qui se traduit par une médiane de charge virale basse à l’inclusion, proche de 1000 cp/ml).

Les femmes sous DTG ont une charge virale indétectable à la naissance dans 98% des cas contre 91% de celles qui sont dans le groupe EFV. Les effets secondaires concernant les issues de grossesse (critère composite associant fausse couche, prématurité, retard de croissance > 10% à la naissance) sont légèrement moins fréquents dans le groupe DTG/FTC/TAF que dans les groupes DTG/FTC/TDF ou EFV/FTC/TDF (24 versus 33%, p=0,043). Le nombre de décès néonataux est plus élevé dans le groupe EFV que dans les groupes DTG (5% versus 1% avec le TAF et 2% avec le TDF). Il y a moins d’accouchements prématurés avec l’association DTG/FTC/TAF (6%)  qu’avec l’association EFV/FTC/TDF (12%, p= 0 ,023).

Conclusions et commentaires

L’efficacité des associations à base de DTG est virologiquement supérieure à l’efavirenz sur le critère « charge virale indétectable à l’accouchement », ce qui n’est pas très surprenant compte tenu du fait que la médiane d’initiation de traitement se situe vers la 22^ème semaine de grossesse et que la médiane entre randomisation et accouchement est de 17 semaines. Ce qui est plus particulièrement intéressant est que ce surcroit d’efficacité ne se fait pas au détriment du nombre d’évènements indésirables obstétricaux ou fœtaux. Ces éléments viennent conforter la stratégie de l’OMS de proposition d’un traitement à base de DTG après la 8^ème semaine de grossesse.